요양업무처리규정

제정 1995. 8.12. 규정 제 31호

개정 1996. 6.27. 규정 제 53호

개정 1997. 6.24. 규정 제 78호

개정 1998. 7. 9. 규정 제104호

(산업재해보상보험및임금채권보장서식규정)

개정 1999. 8.28. 규정 제138호

전문개정 2000. 6.30. 규정 제161호

개정 2000.12.30. 규정 제176호

개정 2002. 2. 2. 규정 제211호

개정 2003. 2.25. 규정 제240호

개정 2003.12.30. 규정 제260호

개정 2004.12.20. 규정 제291호

개정 2005.11.04. 규정 제334호

개정 2005.12.29. 규정 제350호

제1장  총    칙

제1조(목적) 이 규정은 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다), 동법 시행령(이하 “영”이라 한다) 및 동법 시행규칙(이하 “규칙”이라 한다)에서 위임된 사항과 산재환자의 요양관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다.<개정 2005.12.29>

1. “산재환자”라 함은 산업재해보상보험법에 의한 업무상 재해로 인하여 사상한 근로자를 말한다.

2. “의료기관”이라 함은 공단이 설치한 보험시설 또는 영 제28조제1항 각호의 규정에 의한 의료기관 중 산재보험요양담당으로 지정된 의료기관을 말한다. 다만, 제2장(제14조의 규정은 제외한다)의 경우에는 공단이 지정한 의료기관을 말한다.<개정 2005.12.29>

3. “진료비·약제비”라 함은 법 제40조제2항의 규정에 의한 보험시설 또는 의료기관에서 요양을 제공함에 따라 발생되는 비용(이하 "진료비"라 한다)과 약국에서 발생되는 비용(이하 "약제비"라 한다)을 말한다.

4. “지사장”이라 함은 근로복지공단(이하 “공단”이라 한 다)의 각 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

5. “중대재해”라 함은 산업안전보건법 제2조의 규정에 의한 중대재해를 말한다.

6. “전자문서”라 함은 「전자정부 구현을 위한 행정업무등의 전자화 촉진에 관한 법률」제2조제5호의 규정에 의한 전자문서를 말한다.<개정 2005.12.29>

7. "토탈서비스"란 공단 인터넷 홈페이지상의 고용․산재보험 민원업무처리시스템을 말한다.<개정 2005.12.29>

제3조(요양업무처리의 관할) ①산재환자에 대한 최초요양 결정과 최초요양 승인 이전에 발생한 요양비의 지급여부는 산재환자의 소속사업장을 관할하는 지사장이 결정한다. 다만, 최초요양 결정의 취소는 당초 요양결정을 한 지사장이 행하되 관련 지사장에게 이를 통보하여 필요한 조치를 행한다.(개정 2005.11.04)

②제1항 이외의 요양에 관한 사항은 산재환자가 요양 중인 의료기관을 관할하는 지사장이 결정한다. 다만, 제22조제2항의 규정에 의하여 요양을 하는 경우에는 병행진료를 승인한 지사장이 결정하며, 재요양은 최종 요양담당 의료기관 또는 사업장을 관할하는 지사장이 결정한다.(개정 2005.11.04)

제3조의2(특별한 사유)규칙 제14조제1항에 의한 “특별한 사유”란 다음 각 호와 같다.(개정 2005.11.04)

1. 사업주의 확인 없이 제출한 요양신청서

2. 산재보험에 가입하지 아니한 상태에서 발생한 재해의 요양신청서

3. 지사장이 재해내용 및 의학적 소견 등 확인 필요성이 있다고 판단되는 업무상질병인 경우

4. 영 제111조제1항에 의하여 진찰요구중인 경우

5. 집단 요양신청서 등 기타 지사장이 필요하다고 인정하는 경우

제3조의3(지사 간 자료수집 협조)①지사장은 산재환자의 요양결정에 필요한 자료를 수집함에 있어 지사 간 관할을 달리하는 경우에는 자료수집대상 소재지 관할 지사장에게 자료의 수집을 의뢰할 수 있다.(신설 2005.11.04)

②제1항의 규정에 의하여 자료 수집을 의뢰받은 지사장은 관련 자료를 수집하여 지체 없이 해당 지사에 송부하여야 한다.(신설 2005.11.04)

③각 지사장은 수집된 자료 중 다른 지사와 관련된 자료가 있을 때에는 지체 없이 해당지사장에게 그 자료를 송부하여야 한다.(신설 2005.11.04)

제2장 의료기관

제4조(지정기준) 영 제28조제2항의 규정에 의한 의료기관(이 장에서 약국은 제외)으로 지정받을 수 있는 의료기관은 의료법 제32조의 규정에 의한 인력과 시설․장비의 기준․규격의 요건을 갖춘 의료기관 또는 보건소 중 별표3에서 정하는 기준을 충족한 의료기관으로 한다.(개정 2005.11.04)

제5조(지정의 조건) 지사장은 의료기관으로 지정을 받고자 하는 자의 신청에 의하여 다음 각 호의 사항을 준수할 것을 조건으로 의료기관과 계약을 체결한다.

1. 산업재해보상보험 요양급여산정기준(이하 “요양급여산정기준”이라 한다)

2. 산업재해보상보험 요양담당계약서(이하 “요양담당계약서”라 한다)

제6조(지정의 신청) 지사장은 의료기관으로 지정을 받고자 하는 자에게 별지 제1호 서식의 의료기관지정신청서(이하 “지정신청서”라 한다)에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 지정을 신청토록 한다. 다만 제4호의 첨부서류는 해당되는 경우에만 제출토록 한다.

1. 의료기관개요서(양방의료기관의 경우 별지 제2호 서식, 한방의료기관의 경우 별지 제3호 서식) 1부

2. 요양담당계약서(별지 제4호 서식, 다만, 진폐요양담당 의료기관의 경우 별지 제5호 서식) 1부

3. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부

4. 표방진료과목에 따른 전문의자격증 사본 1부

5. 사업자등록증 사본 1부

6. 의료기관 개설자의 거래은행 통장 사본<신설 2005.12.29>

제7조(지정의 결정 등) ①제6조의 규정에 의한 지정신청서를 접수한 지사장은 구비서류 및 적격여부 등을 확인하여 지정 여부를 결정하고 그 결과를 지체 없이 신청인에게 통지한다.

②지사장은 제1항의 규정에 의하여 의료기관의 지정을 결정한 경우에는 당해 의료기관과 계약을 체결하고 요양담당계약서와 별지 제6호 서식의 의료기관지정서 각 1부를 교부한다.

제8조(지정취소 등) ①지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다.

②동일한 의료기관에 별표1에 의한 제한사유가 동시에 2건 이상 발생한 경우에는 그 중 중한 것으로 한다.

③제1항에 의한 진료제한 처분을 받은 의료기관은 진료제한 처분이 있은 날부터 새로이 산재환자를 받아 진료할 수 없으나 동 의료기관에서 진료를 하던 기존의 산재환자는 계속 진료할 수 있다.

④지사장은 제1항의 규정에 의한 의료기관 제한처분 사유가 의료법상 의료인 자격정지, 의료기관 업무정지 이상에 해당하는 경우 별표1에 따라 제한처분을 행한 후 그 내역을 명시하여 보건복지부장관 등 해당 행정기관으로 통보한다. 다만 통보결과에 따라 의료법에 의거 행정처분이 행하여진 경우 면허자격정지기간 중 대신 진료할 다른 의사를 시장, 군수, 구청장 등에게 신고한 때에는 동일한 사유로 다시 제한처분하지 아니한다.(개정 2005.11.04)

⑤지사장이 보건복지부장관 등으로부터 진료비 허위․부정청구와 관련하여 의원, 치과의원 및 한의원의 개설자에 대한 자격정지 이상의 행청처분내역을 통보받은 경우에는 즉시 해당 의료기관에 수용된 산재환자를 다른 의료기관으로 전원조치하여야 한다.

제9조(의견진술 기회 부여) 지사장은 제8조의 규정에 의하여 의료기관에 대하여 지정을 취소하거나 진료를 제한하고자 하는 경우에는 동 처분 이전에 10일 이상의 기간을 정하여 당사자에게 구술 또는 서면에 의한 의견진술의 기회를 주어야 한다. 이 경우 지정된 기일까지 의견진술이 없는 때에는 의견이 없는 것으로 본다.

제10조(재지정 금지) ①제8조의 규정에 의하여 지정이 취소된 사유 중 의료기관이 의료법 위반으로 지정이 취소된 경우에는 당해 처분효력이 만료된 날로부터 1년, 그 이외의 사유로 지정이 취소된 경우에는 지정취소일로부터 2년이 경과되지 아니하면 재지정을 할 수 없다.

②지사장은 제8조의 규정에 의하여 지정이 취소된 의료기관이 산재보험업무에 공적이 있어 공단 이사장 이상의 포상을 받은 경우에는 제1항의 규정에 의한 재지정 금지기간을 6월의 한도 내에서 줄일 수 있다. 다만, 이 경우 포상은 지정취소일 이전 10년 이내에 받은 것에 한한다.

제11조(변경사항 등 관리) ①지사장은 의료기관장에게 요양담당계약서에 의하여 변경사항을 신고토록 하고, 필요한 경우에는 변경 승인을 얻도록 한다.

②지사장은 의료기관장에게 제1항의 규정에 의한 변경신고 및 승인 신청시 제1호의 서류에 제2호 내지 제6호 중 변경내용에 해당하는 증거자료를 추가로 제출하도록 한다.(개정 2005.11.04)

1. 요양담당계약서 기재사항 변경신고․신청서(별지 제7호 서식)

2. 요양담당계약서

3. 의료기관지정서

4. 의료법 등에 의한 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본

5. 의료기관 개요서

6. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증사본 1부

③지사장은 제2항의 규정에 의한 변경승인 신청을 받은 때에는 그 내용을 확인하여 법 제40조제2항, 영 제28조제1항 및 이 규정 제4조의 규정에 의한 지정기준에 해당되는 경우에는 요양담당계약서 기재사항을 변경 승인한다.

제12조(공고) ①지사장은 의료기관의 지정, 지정취소, 제한처분 및 주요 변경사항이 있을 때에는 이를 즉시 공고한다.

②제1항의 공고는 지사의 게시판 또는 공단의 인터넷 홈페이지 등에 게시하는 방법에 의한다.

제13조(대장의 기록관리) 지사장은 요양담당계약서 및 의료기관지정서를 교부한 때에는 노동보험정보시스템에 필요한 사항을 기록 관리한다.<개정 2005.12.29>

제14조(의료기관 점검) ①이사장 또는 지사장은 관내 의료기관에 대하여 수시 점검을 실시하여 요양 중인 산재환자의 상병상태에 상응한 적정 요양관리를 할 수 있다. 이 경우 이사장 또는 지사장이 필요하다고 인정하는 경우에는 자문의사의 동행을 요청할 수 있다.<개정 2005.12.29>

②지사장은 다음 사항에 대하여 의료기관의 산재환자 관리실태를 수시로 확인․점검한다.

1. 상병보상연금 지급을 위한 폐질등급 결정시 또는 상병보상연금을 지급받고 있는 산재환자의 상병상태를 확인하고자 하는 경우

2. 간병료 지급대상자 결정시 또는 간병료를 지급받고 있는 산재환자의 상병상태를 확인하고자 하는 경우

3. 1년 이상 장기 입원요양 중인 자의 상병상태를 확인하고자 하는 경우

4. 기타 지사장이 요양관리를 위하여 확인이 필요하다고 인정하는 경우

③지사장은 의료기관 점검시 요양중인 산재환자의 건의사항을 청취하여 제도적인 개선이 필요한 사항은 이사장에게 보고하고, 그 이외의 건의사항에 대하여는 지체없이 필요한 조치를 한다.

④지사장은 제1항 내지 제3항의 규정에 의하여 의료기관을 점검하는 경우에는 의료기관점검부(별지 제8호 서식)에 필요한 사항을 기재한다.

⑤지사장은 의료기관장에게 별지 제9호 서식의 요양환자명부를 작성․비치토록 한다.

제3장 약  국

제15조(등록) ①지사장은 최초로 약제비를 청구하는 약국의 대표자(이하 “약사”라 한다)에게 다음 각호의 자료를 요청한다.

1. 사업자등록증사본 1부

2. 약국개설등록증사본 1부

3. 약제비를 지급받을 예금통장 사본 1부

②지사장은 제1항에 의한 자료를 참고하여 필요사항을 전산입력하고 해당 약국의 등록번호를 부여한다.

③제2항에 의한 등록번호를 부여한 지사장은 별지 제10호 서식에 의거 이를 해당 약사에게 통지한다.

제16조(변경사항 관리) ①지사장은 약국의 소재지, 명칭, 약사 등 주요사항의 변경이 있는 경우에는 이를 확인하여 관리한다.

②지사장은 등록번호가 부여된 약국이 폐업 등의 사유로 영업을 종료한 경우 노동보험정보시스템에 필요한 사항을 기록․관리한다.<개정 2005.12.29>

제4장 재해조사

제17조(재해발생신고 접수 등) 지사장은 영 제107조제2항의 규정에 의한 보험가입자의 신고사항 중 사망재해에 대해서는 별지 제11호 서식의 사망재해발생신고대장에 이를 기재한다.

제18조(재해조사) ①지사장은 업무상 재해 여부를 결정함에 있어 법 제99조제1항 및 제100조 내지 제102조의 규정에 의하여 당해 근로자, 사업주, 근로자의 진료를 담당한 의사, 기타 관계인 등에게 사실관계 확인 등을 위한 질문, 검사, 증거자료의 제출 등을 요구할 수 있다.<개정 2005.12.29>

②제1항의 규정에 의하여 재해조사를 하는 경우에는 다음 각 호의 사항 중 필요한 사항을 확인하여 업무상 재해여부를 결정한다.<개정 2005.12.29>

1. 재해발생일시, 재해장소, 재해발생 원인․상황․목격자

2. 작업장소, 작업시간, 작업내용, 작업방법, 작업시설, 근로환경

3. 직종, 채용일자, 근로에 종사한 기간, 근로자의 건강상태․기존질환 등 과거병력, 부상부위 및 정도

4. 사업주 또는 사업주의 친족여부, 고용보험 피보험자 여부

5. 근로계약서․출근부․임금대장 등 보험급여 지급에 필요한 임금관련 증거자료

6. 제3자의 행위에 의한 재해 여부

7. 재해근로자의 작업 중 사적인 행위, 음주행위 여부

8. 교통사고인 경우 「자동차손해배상보장법」에 의한 보험금 수령여부

9. 기타 재해발생에 관련이 있다고 인정되는 사항

③제1항의 규정에 의하여 재해 조사를 한 직원은 재해가 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지체 없이 조사사항에 관하여 수집한 자료를 첨부하여 지사장에게 보고한다.<개정 2005.12.29>

1. 사망재해

2. 규칙 제32조제3호 단서, 제34조제1항 단서 규정에 의한 재해

3. 규칙 제33조, 제35조 내지 제39조의 규정에 해당여부가 불분명한 재해

4. 규칙 제34조제1항 본문 및 제2항의 규정에 의한 재해 중 규칙 제14조의 규정에 의한 자문의사 자문결과 재해경위와 상병 간에 상당인과관계가 인정되지 아니하는 재해 또는 사업주가 날인을 거부하는 재해

5. 제18조의2제1항의 규정에 의하여 재해조사를 한 재해

6. 법 제4조제2호의 규정에 의한 근로자 여부가 불분명한 재해

7. 기타 지사장이 필요하다고 인정하는 재해

제18조의2(적용담당부서의 협조) ①지사장은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」 제11조의 규정에 의한 보험관계성립신고를 하지 아니한 사업장 및 영 제3조의 규정에 의한 보험관계 적용 여부가 불분명한 사업장에서 재해가 발생한 경우에는 제18조제2항의 규정에 의한 재해조사를 적용담당부서 담당자와 동행하여 실시하도록 할 수 있다.(신설 2005.11.04)

②요양담당 부서장은 산재보험 적용사업종류 확인이 필요한 사업장에서 발생한 재해의 경우에는 적용담당부서에 사업종류 판단여부에 대한 조사를 요청할 수 있다.(신설 2005.11.04)

제19조(자살사건 및 정신질환) ①지사장은 근로자가 자살행위로 인하여 사상한 경우에는 다음 기준에 의하여 업무상 여부를 판단한다.

1. 자살행위임을 입증할 수 있는 자료

2. 자살행위자가 업무상 스트레스로 인한 정신과적 진료를 받은 사실 및 기존질환이 있는지 여부

3. 업무상 재해로 인하여 요양 중 정신적 고통을 호소하는 등 자살행위를 통제할 만한 정신적 능력이 결여되었는지 여부

4. 자살행위의 원인이 개인에 전속한 사유로 인한 것이 아닌지 여부

5. 제2호 및 제3호와 관련한 의사의 소견

6. 기타 지사장이 필요하다고 인정하는 사항

②지사장은 제1항에 의한 자살사건 및 기타 정신과적 질환에 대하여 신경정신과 또는 정신과 전문의 3인 이상이 포함된 자문의사협의회의에 심의를 의뢰하여야 하며, 심의결과를 참조하여 업무상재해 여부를 결정한다. 다만, 업무상사고로 인한 외상성 뇌손상 후 발생된 기질성 정신질환의 경우에는 신경정신과 또는 정신과 전문의 자문으로 자문의사협의회 심의를 생략할 수 있다.<개정 2005.12.29>

③지사장은 제2항 본문의 규정에 의하여 자문의사 협의회에서 신경정신과 또는 정신과 전문의가 3인에 미달하는 경우에는 지역본부장에게 심의를 의뢰할 수 있다.<신설 2005.12.29>

제20조(사업주 날인이 없는 경우 처리방법) 사업주가 소속근로자의 산재요양 신청을 적극적으로 거부하는 경우에는 사업주의 의견청취 후 요양승인여부를 결정한다. 다만, 단순 확인 누락 등의 경우에는 사업주 의견청취를 생략할 수 있다.<개정 2005.12.29>

제5장 요양관리

제21조(요양신청서 제출 및 보관) ①지사장은 법 제40조제2항 본문의 규정에 의하여 요양을 받고자 하는 자에게 영 제29조제1항의 규정에 의한 요양신청서(요양연기․기타신청서를 포함한다. 이하 같다)를 제출하도록 안내하여야 한다.<개정 2005.12.29>

②제1항의 규정에 의하여 요양신청서를 제출하고자 하는 자는 서류 제출을 요양하고 있는 의료기관장에게 위임할 수 있다.<개정 2005.12.29>

③지사장은 제2항의 규정에 의하여  요양신청서의 제출을 위임받은 의료기관장으로 하여금 그 위임을 받은 날부터 5년 동안 진료기록부와 함께 요양신청서를 보존하도록 하여야 한다.<개정 2005.12.29>

④지사장은 요양관리를 위하여 의료기관 방문 또는 의료기관 점검시 제3항의 규정에 의한 요양신청서의 보존여부를 확인하여야 한다.<신설 2005.12.29>

제22조(요양결정 등) ①지사장은 산재환자가 다음 각 호의 1에 해당하는 긴급 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 법 제40조제2항 단서의 규정에 의하여 비지정의료기관에서 요양을 받게 할 수 있다. 이 경우 즉시 해당 전문의사가 있는 의료기관으로 이송할 수 있다.

1. 재해가 발생한 장소 인근에 의료기관이 없어 비지정의료기관에서 요양을 받음이 부득이하다고 인정되는 경우

2. 산재환자의 상병의 증상으로 보아 특수의료시설 또는 기술을 요하는 경우 인근에 소재하는 의료기관에 그 필요한 시설 또는 기술이 갖추어져 있지 아니하여 비지정의료기관에서 응급치료 등 긴급하게 요양을 할 필요성이 있다고 인정되는 경우

②지사장은 산재환자가 다음 각호의 어느 하나에 진료과목 및 상병상태가 해당할 경우에는 2개의 의료기관에서 요양을 받게 할 수 있다.<개정 2005.12.29>

1. 요양 받는 의료기관에 치과, 안과, 이비인후과, 비뇨기과, 정신과가 없어 지사 관할 지역내에서 통원 진료를 받는 경우<개정 2005.12.29>

2. 수술 후 상병상태를 확인하기 위하여 수술을 행한 의료기관에 통원 진료를 받는 경우<개정 2005.12.29>

3. 진폐환자가 폐암진료를 위하여 종합전문의료기관에 통원 진료를 받는 경우

4. 진폐환자가 수술이 필요한 합병증 또는 속발증이 발생하였으나 당해 의료기관에서 수술이 불가능한 경우

5. 진폐 요양대상 합병증 또는 속발증 이외의 질병이 발생한 진폐환자에 대하여 상급 의료기관에서 진료할 특별한 사유가 있다고 당해 의료기관에서 인정하는 경우

③요양을 불승인하는 경우에는 해당상병에 대한 해당과목 전문의의 의학적 자문을 받아서 결정한다.

④지사장은 규칙 제14조 및 제15조의 규정에 의하여 요양여부에 대한 결정을 한 때에는 즉시 그 내용을 별지 제11호의2 서식에 의하여 신청인, 사업주 및 의료기관장에게 통지하여야 한다.

제23조(요양결정 취소) (삭제 2005.11.04)

제24조(업무상질병 여부 심의의뢰) ①지사장은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 중 업무상질병 여부의 결정이 곤란한 경우에는 자문의사협의회에 심의를 의뢰한다.<개정 2005.12.29>

1. 근로자의 기존질병이 업무상질병에 미친 영향력이 불명확한 경우

2. 유해물질의 폭로정도 및 유해물질로 인하여 나타날 수 있는 임상증상에 관한 의학적 소견

3. 업무상질병 여부에 관하여 주치의와 자문의 소견이 다른 경우

4. 기타 지사장이 심의가 필요하다고 인정하는 사항

②지사장은 다음 사항에 대하여 산업안전연구를 담당하는 기관 등 업무상질병 여부를 판단할 수 있는 관련기관에 자문을 의뢰할 수 있다.

1. 업무상질병 인정기준이 마련되어 있지 아니하여 업무상재해 여부의 판단이 곤란한 경우

2. 산업안전보건법 제44조제1항의 규정에 의하여 이직시에 건강관리수첩을 교부해야 할 대상 업무로 인한 질병이 발생한 경우. 다만, 진폐증을 제외한다.

3. 과거에 업무상 질병으로 인정된 바 없는 새로운 질병 등 업무와 질병간에 인과관계 인정에 있어 전문지식이 요구되는 질병

4. 업무와 질병간에 인과관계 인정에 있어 역학조사가 필요한 경우

5. 제1항 각호의 1에 해당되는 사항으로서 지사장이 심의 의뢰가 필요하다고 인정하는 경우

③지사장은 제1항 내지 제2항에 의한 심의 조사결과 업무상 요인에 의한 질병이 아니라는 명백한 반증이 없으면 업무상질병으로 결정한다.

제25조(이황화탄소 중독증 판정절차 등) ①지사장은 이황화탄소 중독증에 대한 요양신청서가 접수된 경우 판정에 필요한 검사를 할 수 있는 의료기관에 정밀진단을 의뢰하여야 한다.

②지사장은 제1항에 의한 정밀진단 결과에 대하여 전문지식을 갖춘 자문의사 3인 이상의 의견을 들어 중독 여부를 판정하고 판정결과 및 요양에 관한 결정내용을 신청인, 사업주 및 의료기관장에게 지체 없이 통보하여야 한다.

③ 삭제

제26조(진찰요구) ① 삭제

②지사장은 영 제111조제1항 및 규칙 제90조의 규정에 의한 진찰을 필요로 하는 산재환자에 대하여 관할 구역외에 소재하는 의료기관에서 진찰을 받게 할 경우에는 진찰에 필요한 조치를 행한 후 노동보험정보시스템으로 산재보험 관련자료 일체를 의료기관을 관할하는 지사장에게 전송조치한다.(개정 2005.11.04)

제27조(전원조치) ①지사장은 산재환자가 다른 의료기관에서 요양을 받고자 하는 경우 전원요양신청서를 제출하게 한다. 이 경우 지사장은 제2항에 의한 전원승인이 있기 전에 해당 산재환자가 다른 의료기관에 수용되지 않도록 하여야 한다.

② 지사장은 전원요양신청서가 접수된 경우에는 다음 각호의 사항을 확인한 후 이에 대한 결정사항을 별지 제11호의2 서식에 의하여 신청인, 사업주 및 의료기관장에게 통지하여야 한다.

1. 요양을 받고자 하는 의료기관의 명칭 및 위치

2. 연고지 관계, 수술 및 전문적 치료의 필요성 등 전원요양을 받고자 하는 구체적 사유

③지사장은 다음 각호의 1에 해당하는 경우 자문의사의 의견을 들어 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관으로 전원 조치할 수 있다.

1. 의원 또는 병원에서 요양중인 산재환자가 특수의료시설 또는 기술을 요하는 조치가 가능한 종합병원으로의 전원이 필요한 경우

2. 종합병원에서 특수의료시설 또는 기술을 요하는 조치를 받은 후 통원 요양중인 경우

3. 현재 요양중인 의료기관이 거주지로부터 원거리이고 특수의료시설 또는 기술을 요하는 조치가 필요 없거나 당해 의료기관에서 반드시 요양할 필요가 없는 상병상태임에도 불구하고 월 5회 미만 통원 요양하는 경우

4. 제1호 내지 제3호에 준하는 경우로서 지사장이 필요하다고 인정하는 경우

④지사장은 양질의 의료재활을 제공하기 위하여 산재환자에게 공단이 설치한 보험시설로 전원할 것을 권유할 수 있다.

⑤ 의료기관장은 사전 전원승인이 있는 산재환자에 한하여 수용(전입)할 수 있으며, 사전승인 없이 산재환자를 수용한 경우 지사장은 승인일 전날까지의 진료비를 지급하지 않을 수 있다. 다만 최초요양이거나 산재환자의 상병상태가 응급조치를 요하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제28조(보험급여징수내역 확인 및 통보) (삭제 2005.11.04)

제29조(보험급여액의 징수) (삭제 2005.11.04)

제29조의2(전문간병인 등) ①규칙 제25조제2호의 규정에 의한 “공단이 인정하는 전문교육과정을 이수한 자(이하 “전문간병인”이라 한다)”는 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다.

1. 근로자직업훈련촉진법시행령 제12조제3항, 제12조의2제4항 및 제13조제2항의 규정에 의한 시설 또는 기관에서 근로자직업훈련촉진과정 중 간병인 교육과정을 이수한 자

2. 고용정책기본법 제20조 및 고령자고용촉진법 제6조의 규정에 의해 한국산업인력공단으로부터 위탁받은 기관에서 실시하는 고용촉진단기적응훈련과정중 간병인 교육과정을 이수한 자

3. 지방자치단체가 직접 또는 간병인 교육과정개설기관 또는 시설에 위탁하여 실시하는 간병인 교육과정을 이수한 자

4. 학원의설립 ․ 운영및과외교습에관한법률 제2조의 규정에 의한 학원으로서 간호조무사 교습과정을 등록한 학원에서 실시하는 간병인 교육과정을 이수한 자

5. 법 제78조제1항제1호에 의한 보험시설에서 실시하는 간병인 교육과정을 이수한 자

6. 전문간병인 교육이 가능한 비영리법인 또는 비영리단체에서 간병인 전문교육과정을 이수한 자

②제1항 각호의 교육훈련기관은 별표2의 교육시간 및 교육내용을 충족하여야 한다.

제29조의3(교육계획의 제출) ①지사장은 제29조의2제1항제5호 및 제6호의 규정에 의한 전문간병인을 양성하고자 하는 기관 또는 시설이 있는 경우에는 동 기관 또는 시설의 장으로 하여금 간병인 전문교육과정 교육개시 14일전까지 별지 제11호의3 서식에 의한 교육실시계획서를 작성하여 제출하도록 하여야 한다. 이 경우 교육기관이 전국적인 조직인 경우에는 당해 교육기관의 본부 소재지 관할 지사장에게 제출하도록 하여야 한다.

②제1항의 규정에 의하여 교육실시계획서를 제출받은 지사장은 제29조의2제2항에 의한 교육실시기준에 적합한지 여부를 판단하여야 한다. 이 경우 본부 소재지 관할 지사장은 그 판단결과를 지사 소재지 관할 지사장에게 통보하여야 한다.

③지사장은 제1항에 의한 교육실시계획이 제29조의2제2항에 의한 교육실시기준에 적합하지 아니하다고 판단하는 경우에는 지체없이 이를 보완하도록 하여야 한다.

제29조의4(수료증 등) ①지사장은 제29조의3제2항의 규정에 의하여 교육실시계획서가 적합하다고 판단한 경우 그 기관 또는 시설의 장에게 다음 각호의 사항에 대하여 조치 및 준수하도록 안내하여야 한다.

1. 간병인 교육과정 개설 기관 또는 시설에서 발급하는 수료증에 간병인 전문교육과정을 이수한 자의 인적사항, 교육훈련 과정명․기간 및 시간 등 기재

2. 교육실시계획서, 출석관리부, 수료자명부 등 교육훈련에 관련된 서류 3년간 보존

②전문간병인에 의한 간병에 대해 해당 간병료를 지급받고자 하는 자는 산업재해보상보험및임금채권보장서식규정 제27조의 규정에 의한 요양비청구서에 제1항에 의한 수료증 사본 등 필요한 서류를 첨부하여 제출하여야 한다.

③지사장은 제2항의 규정에 의한 요양비청구서를 접수한 때에는 전문간병인에 대하여 필요한 사항을 노동보험전산시스템에 의해 기록관리하여야 한다.

④ 삭제

⑤지사장은 제29조의2제1항제5호 및 제6호의 규정에 의한 간병인 교육과정 개설기관 또는 시설의 장으로 하여금 전문간병인 교육 수료증 발급에 있어 제29조의2제2항 별표2의 교육시간 및 교육내용을 모두 충족한 자에 한하여 수료증이 발급됨을 안내하도록 하여야 한다.

제6장 진폐요양

제30조(진폐요양신청서 처리기관) 진폐증으로 인하여 요양을 받고자 하는 자가 규칙 제47조의 규정에 의하여 요양신청서를 제출한 경우에는 당해 근로자가 소속된 사업장을 관할하는 지사장이 이를 처리한다.

제31조(분진직력의 확인) ①규칙 제47조제1항제1호 단서에서 “공단이 정하는 서류”라 함은 분진작업종사경력확인서(별지 제12호 서식)를 말한다.

②지사장은 근로자의 직종 및 작업환경 등이 특이하여 규칙 제46조의 규정에 의한 분진작업의 범위에 속하는 업무 종사 여부를 판단하기 곤란한 경우에는 규칙 제52조의 규정에 의한 진폐심사협의회에 그 판단을 의뢰할 수 있다.

③제2항의 규정에 의하여 지사장이 진폐심사협의회에 판단을 의뢰하는 경우에는 당해 근로자의 작업공정, 작업환경측정결과표, 의료기관의 소견서 및 엑스선 필름 등 필요한 자료를 첨부한다.

제32조(정밀진단대상여부 판정) 규칙 제55조의 규정에 의한 진폐정밀진단의료기관(이하 “진단의료기관”이라 한다.)은 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률(이하 “진폐근로자보호법”이라 한다) 시행규칙 제11조의2제1항 및 제3항의 규정에 의한 기준 및 절차에 따라 규칙 제49조의 규정에 의한 정밀진단대상여부를 판정할 수 있다.

제33조(진폐증에 대한 심사요청) 지사장이 규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 진폐정밀진단을 결정한 때에는 진폐심사협의회에 당해 정밀진단실시예정자의 진폐증에 대한 심사를 요청한다.

제34조(응급정밀진단 절차) 지사장은 규칙 제47조제2항 단서의 규정에 의하여 응급정밀진단이 필요하다는 소견으로 요양신청서가 제출된 때에는 규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 정밀진단결정조치를 하여야 한다. 이 경우 당해 근로자가 진폐근로자보호법에 의하여 건강진단을 받고 있는 경우에는 이미 실시한 검사 및 절차는 요양신청에 따른 절차를 이행한 것으로 본다.

제35조(정밀진단비용) 규칙 제50조의 규정에 의한 진폐정밀진단기간에 소요되는 비용은 법 제103조 및 영 제111조제1항제3호의 규정에 의한 진찰비용으로 본다.

제36조(진폐심사결과 및 보험급여결정 통보) ①이사장은 진폐심사협의회가 규칙 제52조제2항의 규정에 의하여 심사를 한 때에는 그 결과를 지체없이 지사장에게 통보한다.

②제1항의 규정에 의한 통보를 받은 지사장은 심사결과를 기초로 규칙 제57조의 규정에 의한 기준에 따라 보험급여결정을 하고, 그 내용을 당해 근로자에게 통보한다.

제37조(요양대상자에 대한 조치) 지사장은 제36조제2항의 규정에 의하여 요양급여 대상으로 결정된 근로자에 대하여는 규칙 제56조의 규정에 의한 진폐요양담당의료기관에서 요양을 받도록 조치한다.

제38조(종결특진) ①지사장은 진폐증으로 인하여 요양을 받고 있던 자의 상병상태가 의학적으로 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없게 되어 요양을 종결하는 때에는 진단의료기관에 종결에 따른 특진을 의뢰한다.

②제33조 및 제35조의 규정은 종결특진에 대한 심사 및 보험급여결정 절차에 관하여 이를 준용한다.

제39조(진폐요양담당의료기관의 지정절차 등) 제5조 내지 제14조의 규정은 진폐요양담당의료기관의 지정절차 ․ 지정제한 ․ 지정취소 및 지도점검 등에 관하여 이를 준용한다.

제40조(정밀진단 검사항목 및 검사방법 등) 규칙 제58조의 정밀진단에 필요한 검사항목 및 검사방법은 진폐근로자보호법 시행규칙 제11조의 규정에 의한다.

제7장 요양급여

제41조(진료비․약제비 청구) ①법 제40조제2항 및 영 제28조, 영 제28조의2의 규정에 의한 보험시설․의료기관 또는 약국은 별지 제16호 서식의 진료비․약제비청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 해당 지역을 관할하는 지역본부장에게 제출하여야 한다.

1. 진료․약제내역서(양방의료기관의 경우 제17호 서식, 한방의료기관의 경우 제18호 서식, 약국의 경우 제19호 서식)

2. 입원요양중인 자의 외출․외박관련 증거자료(필요시에 한한다) 1부.(개정 2005.11.04)

3. 산재환자별 진료기록부 사본, 소견서 등 관련자료(필요시에 한한다) 1부.

4. 의료기관이 발행한 처방전(약국에 한한다)

②국가 또는 지방자치단체가 운영하는 요양기관, 보험시설 또는 한국보훈복지공단법에 의하여 설립된 의료기관에 대하여는 제1항제1호 진료비내역서 하단 내역설명란을 자체명세서로 대체 사용하고 전산화된 요양기관의 경우는 따로 정하는 서식을 사용할 수 있다.

③진료비․약제비는 서면, 토탈서비스를 이용한 전자문서 또는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, 이하 “EDI”라고 한다) 방식으로 청구할 수 있다.

제42조(진료비․약제비 심사) ①의료기관 및 약국에서 제공한 요양급여에 따른 진료비․약제비 심사는 의료기관 및 약국을 관할하는 지역본부장이 실시한다.

②제41조제1항의 규정에 의한 청구서를 접수한 때에는 청구내역과 요양급여산정기준을 대조․확인하고 자문의사 또는 관계전문가 등의 자문을 받아 지급액을 산정하여 별지 제20호 서식에 의하여 통지하여야 한다. 다만, 약제비는 자문을 받지 않을 수 있다.

③지역본부장은 진료비․약제비를 토탈서비스를 이용한 전자문서 또는 EDI방식으로 청구받은 경우에는 청구일부터 10일 이내에, 서면으로 청구받은 경우에는 40일 이내에 지급한다. 다만, 토탈서비스를 이용한 전자문서 또는 EDI방식으로 청구받은 진료비․약제비의 지급여부를 10일 이내에 결정하지 못할 경우에는 청구액의 100분의 85 범위내에서 개산급으로 지급하고 추후 정산 할 수 있다.(신설 2005.11.04)

④제1항 내지 제2항의 규정에 의한 요양급여 제공에 따른 비용 심사시에는 산재보험요양급여산정기준 준수여부를 확인한다.

⑤지역본부장은 진료비․약제비청구서의 심사에 있어서 필요하다고 인정될 때에는 다음 각호의 사항을 조사․확인한다.<개정 2005.12.29>

1. 진료비․약제비청구서에 기재된 일시를 진료기록부, 입원기록지, 간호기록지 등에 의하여 확인

2. 진료비․약제비청구서에 기재된 재해발생원인 및 상황과 진료기록부에 기재된 재해발생원인 및 상황과의 대조확인

3. 치료종결하여야 할 산재환자를 계속 치료하고 있는가를 진료기록부 및 기타 기록 등에 의하여 확인

4. 진료비․약제비청구서에 기재된 투약 ․처치내용과 진료기록부 또는 처방전에 기재된 내용과 대조 확인

5. 의약품 실거래가 내역 확인<개정 2005.12.29>

제42조의2(진료비, 약제비에 대한 실사) ①이사장 또는 지역본부장은 산재환자에게 제공된 요양급여내역에 대하여 진료비․약제비 현지실사를 할 수 있다. 이 경우 이사장 또는 지역본부장은 제14조의 규정에 의한 의료기관점검을 지사장과 함께 실시하거나 지사장에게 실시하도록 요청할 수 있다.<개정 2005.12.29>

②실사시에는 다음 각호의 사항을 조사․확인한다.

1. 진료기록(진료기록지, 간호기록지, 물리치료실시관련기록 등)과 진료비청구서와의 대조 및 진료 실시 여부<개정 2005.12.29>

2. 외출․외박 여부 및 진료비 청구 여부(개정 2005.11.04)

3. 의약품 및 치료재료 실거래가 현황 및 적정 청구 여부

4. 기타 제반 의무기록 및 환자 관리상태 등

③지사장은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 실사 결과 의료기관이 제8조의 규정에 의한 별표1에 해당되는 경우에는 그 조치기준에 따라야 한다.

제43조(위탁검사 비용 지급) 의료기관에서 다른 의료기관 또는 외부 검사기관에 의뢰하여 실시한 위탁검사 비용은 검사를 의뢰한 의료기관으로 지급한다.

제44조(진료비․약제비에 대한 이의신청) ①제42조의 규정에 의한 진료비․약제비 지급결정에 대하여 불복이 있는 의료기관 또는 약국은 별지 제21호서식의 진료비․약제비 이의신청서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 이사장에게 제출하여야 한다. 다만, 약사는 이의신청서만을 제출할 수 있다.<개정 2005.12.29>

1. 진료기록부 사본 1부.

2. 주치의소견서 1부.

②제1항의 규정에 의한 이의신청은 진료비·약제비 지급결정통지서를 받은 날부터 90일 이내에 당해 진료비․약제비를 지급결정한 지역본부장을 거쳐 이사장에게 제기하여야 한다.<개정 2005.12.29>

③제2항의 규정에 의하여 이의신청을 받은 지역본부장은 5일 이내에 의견 및 기타 참고자료를 첨부하여 관계서류 일체를 이사장에게 송부한다.<개정 2005.12.29>

④<삭제 2005.12.29>

⑤<삭제 2005.12.29>

⑥<삭제 2005.12.29>

제44조의2(진료비․약제비 이의신청에 대한 심사)①이사장은 제44조의 규정에 의하여 진료비․약제비 이의신청서를 송부 받은 날부터 특별한 사유가 없는 한 50일 이내에 이의신청에 대한 결정을 한 후 별지 제22호서식에 의하여 관할 지역본부장 및 해당 의료기관 또는 약국에 각각 통지하고, 관할 지역본부장은 당해 통지서를 받는 즉시 필요한 조치를 취하여야 한다.<신설 2005.12.29>

②제1항의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정은 자문의사 또는 관계전문가 3인 이상의 자문을 거쳐야 한다. 다만, 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자문의사 또는 관계전문가 1인 이상의 자문을 거쳐 이의신청에 대하여 결정할 수 있다.<신설 2005.12.29>

1. 약국에서 이의신청한 약제비인 경우

2. 제42조의 규정에 의한 심사결정에 오기․계산착오 기타 이와 비슷한 잘못이 있는 것이 명백한 경우

3. 요양급여 산정기준 등 심사기준에 근거가 명시된 경우

③제2항의 규정에도 불구하고, 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자문의사 또는 관계전문가 5인 이상의 자문을 거쳐 이의신청에 대하여 결정 할 수 있다.<신설 2005.12.29>

1. 진료비․약제비 심사 및 이의심사 기준 수립과 관련된 경우

2. 기타 이사장이 이의신청의 사유 및 근거로 보아 전문적 심사가 필요하다고 판단하는 경우

③이사장은 이의신청에 대한 심사를 위하여 필요한 경우에는 다음 각호의 행위를 할 수 있다.<신설 2005.12.29>

1. 신청인 또는 관계인을 지정장소에 출석하게 하여 질문하거나 의견청취

2. 신청인 또는 관계인에게 증거가 될 수 있는 문서 기타 물건을 제출

3. 해당분야의 전문적인 지식이나 경험을 가진 제3자로부터 의견청취

4. 소속직원으로 하여금 관련내용에 대한 사실조사 실시

제45조(요양비의 지급) ①영 제29조제2항제3호의 규정에 의하여 산재환자가 의료기관 또는 약국에 요양비를 지급한 경우로서 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 산재환자에게 요양비를 지급할 수 있다.<개정 2005.12.29>

1. 산재환자가 요양신청의 절차를 거치지 아니하고 의료기관에서 요양을 받거나 약국에서 약제를 지급받은 경우<개정 2005.12.29>

2. 보험관계성립신고를 하여야 할 법정기한의 다음 날부터 보험관계성립신고를 한 날의 전일까지의 기간 중에 발생한 재해로서 산재환자가 의료기관에서 요양을 받은 경우

3. 영 제28조제1항 각호의 규정에 의한 의료기관 중 비지정 의료기관에서 응급진료를 받은 경우<개정 2005.12.29>

4. <삭제 2005.12.29>

②법 제40조제2항의 규정에 의한 요양급여는 자문의사의 자문을 받아 처리한다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 자문의사의 자문을 생략할 수 있다.

1. 시행규칙 제24조의 규정에 해당하고, 폐질등급 제1급 및 제2급에 해당하는 상병보상연금수급자의 간병료 제2회분 이후 청구분

2. 시행규칙 제28조제4호의 규정에 의한 이송비

3. 보험급여 수급권자가 요양비청구서 서식에 국민건강보험공단의 부당이득금 결정통지공문, 부당이득금 결정 통보서, 진료비(세부)명세서 및 요양비대체수령확인서를 첨부하여 국민건강보험공단에 직접 지급하도록 청구한 요양비<개정 2005.12.29>

4. 요양급여산정기준에 의한 재활보조기 구입 및 수리에 소요된 비용

제46조(부당이득의 징수) 이사장 또는 지사장은 요양담당의료기관이 다음 각호의 경우와 같이 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 사실을 발견한 때에는 법 제53조의 규정에 따라 그 진료비의 2배를 징수한다.

1. 의료기관이 법에 의한 보헙급여를 받을 자격이 없는 자와 공모하여 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우

2. 의료기관이 진료비청구서 등 관계 자료를 허위로 작성하여 지급받은 경우

3. 의료기관이 제1호 및 제2호 이외에 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우

제8장 자문의사

제47조(위촉) ①공단은 규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 예산의 범위내에서 자문의사를 위촉할 수 있다.

②자문의사는 이사장이 위촉하며 지사장, 노동자단체 및 경영자단체는 자문의사를 추천할 수 있다.

③제1항의 규정에 의한 자문의사는 비상근으로 한다. 다만, 자문의사의 업무량, 내용 및 예산사정 등을 고려하여 필요하다고 인정되는 경우 상근으로 할 수 있다.

④ 삭제

⑤ 삭제

⑥이사장 또는 지사장은 자문의사 중에서 상시자문의사를 지명하되 2개의 지사(공단본부 포함)에서 동시에 지명할 수 없다.

제48조(임무 등) ① 삭제

②이사장 또는 지사장은 제47조제1항의 규정에 의한 자문의사로 하여금 다음 각호의 1에 해당하는 사항에 관하여 공단본부, 지사 및 의료기관 방문 또는 토탈서비스를 통하여 자문에 응하게 할 수 있다.

1. 산재환자의 요양·장해 및 보험급여 전반에 관한 의학적 소견

2. 의료기관 지도·점검에 관한 의학적 소견

3. 진료비·약제비 지급 및 이의심사에 관한 의학적 소견

4. 심사청구사건에 관한 의학적 소견

5. 후유증상진료 대상 결정 및 재활상담서비스 등에 관한 의학적 소견

6. 기타 공단에서 필요하다고 인정되는 사항에 관한 의학적 소견

7. 삭제

③ 삭제

1. 삭제

2. 삭제

3. 삭제

4. 삭제

5. 삭제

6. 삭제

④지사장은 제47조제6항의 규정에 의한 본부 상시자문의사를 제외한 자문의사에게 자문을 의뢰할 수 있다.

제49조(자격) 자문의사는 의사면허증을 소지하고 정형외과, 일반외과, 신경외과, 흉곽외과, 성형외과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 치과, 신경정신과, 결핵과, 내과, 재활의학과, 산업의학과, 예방의학과 및 한의학과 등을 전공한 자로서 다음 각호의 1에 해당되는 자 중에서 위촉한다.

1. 대학교수로서 임상에 종사 중인 자

2. 대학부속병원에 재직 중인 자

3. 국․공립의료기관에 재직 중인 자

4. 보험시설에 재직 중인 자

5. 해당 전문의 자격을 취득한 후 5년 이상 근무한 경력이 있는 자

6. 지역적 특수성으로 인하여 제1호 내지 제5호의 기준에 해당하는 자가 없는 경우에는 산업의학분야․사회보험분야 또는 한의학에 관한 학식과 경험이 풍부하다고 이사장 또는 지사장이 인정하는 자

제50조(위촉기간) 자문의사 위촉기간은 3년으로 하되, 연임할 수 있다.

제9장 자문의사협의회

제51조(회의) 규칙 제16조제4항의 규정에 의한 치유여부, 기타 산재환자에 대한 요양 및 보상과 관련된 사항을 심의하기 위하여 지사별로 자문의사협의회(이하 이 장에서 “협의회”라 한다)를 개최한다.(개정 2005.11.04)

제52조(위원)①자문의사협의회 위원은 제47조제1항의 규정에 의한 자문의사로 한다.

② 삭제

제53조(임무) 협의회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.(개정 2005.11.04)

1. 주치의와 자문의사가 의학적 소견을 달리하거나 지사장이 중요하다고 판단하여 부의하는 산재환자의 치유여부 및 치유시기 판단(개정 2005.11.04)

2. 제19조 및 제24조제1항의 규정에 의하여 심의 의뢰된 사항<개정 2005.12.29>

3. 척추기기 고정술 및 제거술의 적정여부. 다만 압박골절은 지사장이 중요하다고 판단하는 경우일 것(신설 2005.11.04)

4. 법 103조의 규정에 의한 진찰 결과만으로는 결정하기 곤란한 요양 및 보상에 관한 사항(신설 2005.11.04)

5. 규칙 제17조의 규정에 의한 요양급여 산정기준을 적용함에 있어 전문적인 의학적 소견이 필요한 경우일 것<신설 2005.12.29>

6. 기타 지사장이 중요하다고 판단하는 요양 및 보상에 관한 사항(개정 2005.11.04)

제54조(자격) 제49조의 규정은 협의회 위원의 자격에 관하여 이를 준용한다.

제55조(임기) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다.

제56조(구성 및 회의) ①지사장은 월 1회 이상 정기적으로 회의를 개최하고, 필요한 경우 수시로 회의를 소집할 수 있다.

②협의회는 개최시마다 지사장이 제52조제1항의 규정에 의한 위원중에서 위원장 1인을 포함한 5인 내지 10인으로 구성하되 심의안건을 고려하여 해당 상병에 대한 전문의 3인 이상을 포함하여야 한다. 다만, 지사장은 해당 상병에 대한 전문의가 3인에 미달하는 경우에는 지역본부장에게 심의를 의뢰할 수 있다.

③지사장은 제2항의 규정에 의한 협의회 구성시 노동자단체 및 경영자단체에서 추천한 위원이 각 1인 이상 포함되도록 하여야 한다. 다만, 추천 위원이 없거나 참석할 수 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

④협의회의 회의는 제2항의 규정에 의한 구성위원 중 해당 상병에 대한 전문의 과반수 출석을 포함한 전체 구성위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의견을 수렴한다.<개정 2005.12.29>

⑤협의회는 필요하다고 인정되는 경우 심의대상자, 그 주치의사 및 기타 해당 전문가 등으로 하여금 회의에 참석하여 의견을 진술하게 할 수 있다. 다만, 의견수렴 과정에는 협의회 위원에 한하여 참석할 수 있다.<개정 2005.12.29>

제57조(위원장) ①위원장은 참석 위원 중에서 호선하며, 회무를 통할한다.

②위원장은 협의회 심의결과를 지사장에게 통보하여야 하고, 지사장은 예산의 범위 내에서 회의비용 등을 지불할 수 있다.

제58조(간사) 협의회에 간사 1인을 두되 간사는 지사 보상부장이 된다.

제59조(해산 등) 협의회는 상정된 안건에 대하여 심의를 완료함과 동시에 해산된다.

제10장 진폐심사협의회

제60조(설치) 규칙 제52조제3항의 규정에 의하여 진폐증에 대한 심사를 위하여 공단본부에 진폐심사협의회(이하 이 장에서 “협의회”라 한다)를 둔다.

제61조(임무) 협의회의 위원은 다음 각호의 사항을 심사한다.

1. 분진작업에 종사하는 근로자에 대한 진폐증이환 여부에 관한 사항

2. 진폐 요양대상 여부에 관한 사항

3. 진폐 장해정도에 관한 사항

4. 삭제

5. 삭제

제62조(구성) ①이사장은 협의회 위원을 예산의 범위 내에서 위촉하며 협의회는 위원장 1인을 포함하여 5인 내지 10인의 위원으로 구성한다.

②위원장은 위원 중에서 이사장이 위촉한다.

③위원은 영 제9조제2항에 해당하는 자 중에서 이사장이 위촉한다.

제63조(위촉기간) 협의회 위원의 위촉기간은 3년으로 하되, 연임할 수 있다.(개정 2005.11.04)

제64조(회의) ①협의회의 회의는 매월 1회 이상 정기적으로 개최함을 원칙으로 하며, 필요시 수시 개최할 수 있다.

②협의회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제65조(간사) ①협의회에 그 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 둔다.

②간사는 진폐업무담당 부서장으로 한다.

제11장 보칙

제66조(유관기관과의 협조) ①지사장은 사망재해발생신고를 접수한 경우에는 24시간 이내에 관할 지방노동관서의 장에게 통보한다.

②지사장은 치료예상기간이 84일 이상인 최초요양신청과 관련한 재해조사를 한 경우에는 조사결과를 다음달 10일까지 지방노동관서장에게 통보한다.

③지사장은 중대재해가 발생한 경우 지방노동관서와 함께 재해조사를 하여야 하며, 지방노동관서의 조사대상에서 제외되는 경우에는 단독으로 조사한다.

④지방노동관서장 또는 한국산업안전공단이 산업재해예방을 목적으로 요양신청서 등 필요한 자료를 요청하는 경우 지사장은 신속히 이에 협조한다.

⑤지사장은 소속직원 중 전담자를 지정하여 최초요양신청서 및 유족보상․장의비청구서를 접수한 날로부터 3일 이내에 사본을 지방노동관서장에게 송부하고 월 1회 요양신청서접수대장 및 유족보상․장의비청구서 접수대장 사본을 송부한다.

제67조(해촉) 제47조, 제51조 및 제60조에 의한 위원은 임기 만료에 의하여 당연 해촉되며, 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 해촉한다.

1. 의료법 등 기타 관계법령에 의하여 면허자격 정지 또는 면허취소 처분을 받은 경우

2. 해당 임무를 성실하게 수행하지 아니한 경우

3. 기타 개인사정 등으로 직무를 계속할 수 없는 경우

제68조(수당 지급) 이 규정에 의한 자문의사, 자문의사협의회 및 진폐심사협의회 위원 중 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 내에서 수당과 여비를 지급할 수 있다.

부      칙

①(시행일자) 이 규정은 2000.7.1부터 시행한다

②(경과조치) 이 규정 시행 이전에 행하여진 요양관련사항은 이 규정에 의하여 시행한 것으로 본다. 다만 제19조의 규정은 규칙 개정일로 부터 시행한다.

부      칙

이 규정은 2000.12.30.부터 시행한다

부      칙

이 규정은 2002. 2. 2.부터 시행한다

부      칙

이 규정은 2003. 2. 25.부터 시행한다

부      칙

①(시행일) 이 규정은 2003년 12월 30일부터 시행한다.

②(의료기관 제한처분기준 등에 관한 적용례) 이 규정 시행전 제8조 및 제10조의 규정에 의한 의료기관 제한처분 및 재지정 금지 사유가 있는 경우에는 개정규정에 불구하고 종전의 규정에 의한다.

③(전문간병인에 대한 경과조치) 이 규정 시행전 제29조의2제1항제1호 및 제2호의 교육훈련기관에서 간병인 교육훈련과정을 이수한 자는 이 규정에 의한 전문간병인으로 본다.

부      칙

①(시행일) 이 규정은 2005년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제41조제3항, 별지 제4호 및 제5호 서식의 제3조제10항 및 제11항 규정은 2005년 3월 1일부터 시행한다.

②(전문간병인에 대한 경과조치)

1. 종전 규정(제260호)에 의하여 간병인 전문교육과정을 수료한 자는 이 규정에 의한 전문간병인으로 본다.

2. 제29조의2제1항제4호 및 제5호의 규정에 의한 간병인 전문교육과정 시설 또는 기관이 종전규정(제260호) 제29조의3의 규정에 의한 교육실시계획서를 제출하여 간병인 전문교육과정 시설 또는 기관으로 인정되었다고 하더라도 이 규정 시행일부터는 제29조의2제2항의 규정에 의한 교육실시기준을 충족하여야 한다. 다만, 이 규정 시행일에 종전 규정에 의한 간병인 전문교육과정이 진행되고 있는 경우 동 교육과정을 이수한 자에 대하여는 이 규정에 의한 전문간병인으로 본다.

3. 지사장은 제29조의2제1항제5호의 규정에 의한 간병인 전문교육과정 개설기관에 대하여 이 규정 시행일로부터 14일 이내에 교육실시계획서를 새로이 제출하도록 하여야 한다.

부      칙

이 규정은 2005년 11월 4일부터 시행한다.

부      칙

이 규정은 2005년 12월  29일부터 시행한다.

〔별표 1〕의료기관제한처분기준(제8조제1항 관련)

제 한 사 유	제 한
1. 의료기관이 의료법에 의한 업무정지, 폐쇄, 개설허가 취소의 경우 2. 의료법에 의해 의원, 치과의원, 한의원 개설자의 면허자격정지, 면허취소가 보건복지부 등 관련 행정기관에 의거 확정된 경우. 다만 대신 진료할 다른 의사, 치과의사, 한의사 등의 인적사항을 시장, 군수, 구청장 등에게 신고한 경우에는 제외한다.(개정 2005.11.04) 3. 진료제한 처분을 받은 날로부터 2년 이내에 다시 진료제한 사유가 발생한 경우(8호 단서규정에 해당하는 경우 제외)(개정 2005.11.04) 4. 재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록등 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재한 경우<개정 2005.12.29> 5. 요양관리를 위한 의료기관 방문, 제14조의 규정에 의한 의료기관 점검, 제42조의2의 규정에 의한 의료기관 실사시 이에 불응하거나 자료제출을 거부하는 경우(개정 2005.11.04) 6. 토탈서비스를 이용하여 요양신청서의 재해경위를 허위로 작성, 송부한 경우	지정취소
7. 진료비 1회 청구액 중 허위․부정청구금액이 200만원 이상인 경우. 다만, 허위․부정청구금액이 당해 진료비 청구금액의 100분의1 미만인 경우 제외한다. 8. 진료제한 처분기간 중 새로운 산재환자를 진료한 경우. 다만, 3일 이내의 응급진료는 제외한다. 9. 전원 또는 치료종결 대상 산재환자를 부당하게 장기 진료한 경우 10. 요양연기신청서를 부당하게 작성하여 변경승인 또는 불승인 결정건수와 정당한 사유 없이 1인의 산재환자에 대하여 3회차 이상 요양연기신청한 건수의 합이 1년 이내 5회 이상인 경우	진료제한 6월
11. 경고를 1년 이내에 3회 이상 받은 경우 12. (삭제 2005.11.04.) 13. 부실 진료로 인하여 환자의 상병상태를 악화시키거나 합병증을 유발한 경우 14. 진료비 1회 청구액 중 허위․부정청구금액이 100만원 이상 200만원 미만인 경우 또는 허위․부정청구금액이 200만원 이상이나 당해 총 청구금액의 100분의 1 미만인 경우	진료제한 3월

제 한 사 유	제 한
15. 변경사항신고를 하지 아니한 경우 16. 요양관리와 관련된 공단의 행정지시 위반의 경우 17. 외출․외박 등 관련 증거 없이 무단 외출․외박을 한 환자가 있는 경우(신설 2005.11.04) 18. 과잉진료를 실시하고 환자에게 비용을 부담하게 한 경우 19. 진료비 1회 청구액 중 허위․부정청구금액이 100만원 미만인 경우 20. 진료비 2할 이상 삭감된 것이 년 1회인 경우 21. 산재환자로부터 요양신청서 등 요양관련서류에 대한 제출 수임을 정당한 사유없이 거부하는 경우 22. 토탈서비스를 이용하여 제출한 요양신청서 등 요양관련서류에 위임인 또는 위임을 받은 자의 날인이 누락되어 있거나 당해 서류가 보관되지 않은 경우 23. 요양신청서 등 요양관련서류를 정당한 사유 없이 위임을 받은 날부터 3일 이내 제출하지 않은 경우 24. 정당한 사유 없이 요양연기신청서를 요양승인기간 만료일 7일 이전에 제출하지 않은 경우(개정 2005.11.04) 25. 사전 전원승인이 없이 산재환자를 수용(전입)한 경우 26. 기타 지사장이 제15호 내지 제25호에 준 한다고 인정하는 경우<개정 2005.12.29>	경 고

※ 허위․부정청구란 관계서류를 위조 또는 변조하거나 고의 기타 부정한 방법으로 ① 진료항목, 의약품, 진료재료대 등 진료내용 및 진료일수를 늘려서 청구하는 경우 ② 대체청구하는 경우 ③ 실시하지 않고 청구하는 경우 ④ 진료기록과 상이하게 청구하는 경우 ⑤ 기타 위에 준 하는 경우 등을 의미

※ <삭제 2005.12.29>

※ 제24호의 정당한 사유란 ① 의료기관에서 주치의 소견을 작성하여 산재환자에게 교부하였으나 산재환자 연기신청을 지연하였을 경우 ② 요양연기신청서를 충분한 시간을 가지고 발송하였으나 우편송달의 지연 등으로 도달지연이 확인된 경우 ③ 주치의의 장기출장, 학회참석 등으로 소견이 늦어지는 경우 ④ 산재환자가 다른 의료기관에서 전입되어 치료기간을 바로 예상할 수 없는 경우 ⑤ 공단의 선행처분결정이 늦어져 연기신청서를 제출하지 못한 경우 ⑥ 전산망의 장애 등으로 연기신청서 제출이 지연되는 경우 ⑧ 기타 위에 준 하는 경우로 지사장이 인정하는 경우 등을 의미

〔별표 2〕

간병인 전문교육과정 교육실시기준

(제29조의2제2항 관련)

1. 교육시간 및 교육내용 등

구 분	교육시간	교육내용	내용 예시
계	40시간
교 양	2시간	직업생활과 안전관리	ㅇ 건전한 육체와 정신 ㅇ 단정한 몸가짐과 예의 바른 태도 ㅇ 안전관리 등
이론/실기	2시간	간병인의 역할 및 자세	ㅇ 간병의 의미와 그 역할 ㅇ 앓는 이는 어떤 사람인가 ㅇ 간병인의 직업적 태도 ㅇ 간병인의 활동내용 ㅇ 간병인으로서 갖추어야 할 자세 등
“	2시간	건강과 간병	ㅇ 건강의 개념 ㅇ 간병대상자인 인간이해 등
“	8시간	환자를 돌보기 위한 기본 간호술	ㅇ 침대만들기, 환자의 이동을 돕는 법 ㅇ 환자의 청결유지를 위해 돕는 법 ㅇ 소독물품 다루는 법 ㅇ 환자의 용변을 도와주는 방법 ㅇ 중환자에게 식사주는 법(비강영양 등) ㅇ 환자의 운동을 도와주는 방법 ㅇ 욕창을 예방하기 위한 간호술(체위변경 등) ㅇ 온․냉요법 ㅇ 환자에게 약을 주는 법 ㅇ 간단한 의료장비 사용법(썩션기계 등) ㅇ 환자의 활력상태 측정법 등
“	8시간	질환에 따른 환자돌보기	ㅇ 수술환자 돌보기 ㅇ 경추손상 환자 돌보기 ㅇ 디스크 수술 후 환자 돌보기 ㅇ 전염성 환자를 돌보기 위한 간호술 ㅇ 임종을 앞둔 환자 돌보기 ㅇ 심부전, 고혈압 환자 돌보기 ㅇ 뇌졸중 환자 돌보기 ㅇ 무의식 환자 돌보기 등
“	2시간	병원환자 응대법	ㅇ 환자의 심리적 욕구 ㅇ 말할 때 유의사항 ㅇ 환자와의 대화법 등
“	16시간	실 습	ㅇ 과정에 따라 실습이 필요한 경우

2. 강사 자격기준 : 의사․간호사 면허를 소지한 자, 기타 이와 등등한 자격이 있다고 인정되는 자

3. 학급편성 인원 : 1학급당 30명 이내

4. 교육생의 자격 : 15세 이상인 자

5. 수료기준 : 제1호에 의한 교육과정을 모두 이수한 자

[별표 3] (신설 2005.11.04)                                                 (1쪽)

의료기관의 지정기준

(제4조 관련)

1. 의원급 및 제2호의 심사기준을 충족하지 않는 병원급 이상 의료기관(보건소 포함)

가. 지정기준

(1) 심사기준에 의한 심사결과 점수의 합계가 80%이상인 경우

(2) 의원급 중 재활의학과, 치과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 정신과, 신경과, 흉부외과는 시설의 편의성 기준을 제외한 항목에 대한 심사결과 점수의 합계가 80%이상인 경우

나. 심사기준

(1) 양방

구분	평가항목	세 부 내 용	점 수
의학적 전문성 (50점)	전문성 유무	◦일반의가 있는 경우 : 5점 ◦전문의가 있는 경우 : 20점	20
	임상경력(전문의 경우 수련기간 제외)	◦임상경력 1년에 대하여 2점씩 부여하고 5년까지 인정 (최저 2점 ― 최고 10점)	2-10
	산재환자 의료서비스 결격여부(의료법 또는 공단에 의거 과거 2년간)	◦제한처분(행정처분)을 받은 사실이 없는 경우 : 20점	20
		◦“경고”이하의 처분을 받은 경우 : 15점
시설의 편의성 (35점)	입원시설	◦병상 수가 5병상 이상인 경우 : 15점	0-15
		◦병상 수가 5병상 미만인 경우 : 10점
		◦입원시설이 없는 경우 : 0점
	시설 및 의료 장비관련	◦물리치료실이 있는 경우	4
		◦방사선실이 있는 경우	4
		◦수술실이 있는 경우	4
	편의시설	◦승강기 또는 경사로가 있는 경우	4
	식 당	◦건물 내 식당이 존재하고 직영이나 위탁 경영하는 경우	4
의료서비스 (15점)	토탈 서비스 가입	◦토탈 서비스에 가입한 경우 : 15점 ◦재활의학과, 치과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 정신과, 신경과, 흉부외과 : 12점	15

[별표 3] (신설 2005.11.04)                                                 (2쪽)

(2) 한방

추진방향	평가항목	세 부 내 용	점 수
의학적 전문성 (50점)	전문성 유무	◦전문의 자격증이 있는 경우 또는 전문의 자격증이 없는 경우 병원급 이상 수련과정이 4년 이상인 한의사가 있는 경우	20
		◦위 경우에 해당하지 않는 경우	5
	임상경력	◦수련과정 제외한 임상경력 1년에 대하여 2점 씩 부여하고 5년까지 인정(최저 2점 ― 최고 10점)	2-10
	산재환자 의료서비스 결격여부(의료법 또는 공단에 의거 과거 2년간)	◦제한처분(행정처분)을 받은 사실이 없는 경우 : 20점	20
		◦“경고이하의 처분을 받은 경우 : 15점
시설의 편의성 (35점)	한방요법 실	◦경락자극요법시설 등 한방요법시설과 특수생약을 증기, 탕요법에 의하여 치료하는 시설이 있는 경우	25
	편의시설	◦승강기 또는 경사로가 있는 경우	10
의료서비스 (15점)	토탈 서비스 가입	◦토탈 서비스에 가입한 경우	15

※ 한방의 경우에는 1999. 12. 15. 「한의사 전문의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정」이 제정된 이후 2005년 현재 8개 분과에서 1,013명 정도 전문의가 배출되어 현재까지 전문의제도가 정착되지 않아 전문의 여부 및 임상경력으로 이분화

(3) 가점기준

추진방향	평가항목	세 부 내 용	점수
의학적 전문성	산재보험 관련 경력보유여부	◦산재보험과 관련된 상근․상시․수시 자문 경력 및 공단과 노동부에서 시행한 연구용역, 포상 등 실적이 있는 경우	5
수요의 접근성	시장 수요 검토	◦인근에 동급 의료기관 또는 전문 과목의 의료기관이 없는 경우, 사업장 분포 및 협진진료 가능여부, 교통편의 및 주변여건 등을 감안하여 지사장이 수요가 있다고 판단하는 경우

※ 중복시 하나만 적용

2. 병원급 이상 의료기관(보건소 포함) : 전산시스템에 의한 요양관리 및 진료비전자청구가 가능한 경우

〔별지 제1호서식〕<개정 2005.12.29>

※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서
처리기한 : . . .
신 청 인		①성 명							②주민등록번호
		③주 소										☎
의료기관		④명 칭							⑤개설자(대표자)
		⑥소재지										☎
		⑦진료과목
		⑧구 분		양방 ․ 한방					⑨사업자등록번호
산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리	선 람		결재		담 당	차 장		부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		15일			입력필
구비서류 1. 의료기관개요서 1부. 2. 산업재해보상보험 요양담당계약서 2부. 3. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본 1부.(해당시) 4. 의료기관 개설허가증 또는 신고필증 사본 1부. 5. 사업자등록증 사본 1부. 6. 의료기관 개설자의 거래은행 통장 사본 1부. ※ 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제2호 서식〕

의 료 기 관 개 요 서 (양 방)
의료기관		소 재 지												명 칭						종별		종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원
		개 설 자	주 소																	관 리 자		주 소
			주민등록 번 호											성 명								주민등록번 호							성 명
		경 영 형 태						국립, 공립, 위탁경영, 사업체부속, 학교법인, 재단법인, 사단법인, 의료법인, 개인, 기타
진 료 과 목 명								일반내과, 일반외과, 소아과, 산부인과, 방사선과, 마취과, 병리과, 건강관리과, 치과, 정형외과, 신경외과, 신경정신과, 안과, 이비인후과, 비푸과, 비뇨기과, 결핵과, 예방의학과, 구강외과, 보철과, 교정과, 소아치과, 치주위병과, 진료과목무표방
표방전문과목명								일반내과, 일반외과, 소아과, 산부인과, 방사선과, 마취과, 병리과, 건강관리과, 치과, 정형외과, 신경외과, 신경정신과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 결핵과, 예방의학과, 구강외과, 보철과, 교정과, 소아치과, 치주위병과
시설내용	진료실			실 수							실		소시독실		일 반 소 독 기 구						유․무		치기공과	실 수								실
				구급처치(물리요법) 시설							유․무				오 토 크 레 이 브						유․무			기 공 모 타								유․무
				기 브 스 카 터							유․무		임상병리실		실 수						실			원 심 주 조 기								유․무
				굴 절 테 이 블							유․무				일 반 혈 액 검 사 기						유․무			소 화 기(화 니 스)								유․무
				ENTUNIT SUCTION							유․무				현 미 경						유․무		청검 사 력실	실 수								유․무
	입원실			실 수							실				원 심 분 리 기						유․무			방 음 장 치								유․무
				1 인 당 평 균 면 적							㎡				천 평						유․무			청 력 계 기								유․무
				총 입 원 실 면 적							㎡				기 타( )								치 과 치 료 대									대
				수 용 능 력							명		방사선시설		실 면 적						㎡		물 리 요 법 시 설									유․무
	수술실			실 수							실				X - RAY 기 계 명								처 치 실									유․무
				기 본 수 술 기 구							유․무				출 력						㎃		대 기 (합) 실									유․무
				쌕 숀							유․무				대 수						대		구 급 실									유․무
				골 관 절 수 술 기 구							유․무				암 실 및 건 조 실						유․무		마 취 준 비 실									유․무
	석붕 대 고실			실 수							실				뷰 박 스						유․무		급 식 시 설									유․무
				기 브 스 카 터							유․무		안전검사시설		암 실						유․무		목 욕 실									유․무
				굴 절 테 이 프							유․무				세 격 등						유․무		난 방 시 설									유․무
	조제실			실 수							실				검 안 경						유․무		구 급 차									대
				천 평							유․무				렌 즈 메 타						유․무		건 물 총 면 적									㎡
				액 량 계							유․무				검 안 렌 즈 세 트						유․무		비
				약 품 혼 합 창 치							유․무				시 야 검 사 기						유․무		고
의사	성 명						진료 과목명		의사면허번호	전문과목표방 허가번호			성 명				진료 과목명	의사면허번호	전문과목표방 허가번호				성 명			진료 과목명		의사면허번호		전문과목표방 허가번호
기타종사원	약 사									명			X - 선 사						명				영 양 사							명
	간 호 사									명			임 상 병 리 사						명				기 타 종 사 원							명
	간 호 조 무 사									명			치 과 기 공 사						명
	사 무 원									명			물 리 치 료 사						명
통원가능 지역내 산재보험 적용사업장						적용사업장명				적용근로자수			적용사업장명						적용근로자수				적용사업장명							적용근로자수
위의 기재내용을 확인함
직 위												위 기재사항은 사실과 상위 없음.
성 명					□							년 월 일
												의료기관명 : 개설자성명 : (서명 또는 날인)

(268mm×380mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제3호 서식〕

의 료 기 관 개 요 서 (한 방)
의료기관	소 재 지		명 칭		종별	대학부속한방병원, 한방병원, 한의원
개 설 자	주 소				관 리 자	주 소
주민등록 번 호		성 명		주민등록번 호		성 명
경 영 형 태	국립, 공립, 위탁경영, 사업체부속, 학교법인, 재단법인, 사단법인, 의료법인, 개인, 기타
진 료 과 목 명	한방내과, 한방소아과, 한방부인과, 한방안․이비인후과, 한방신경정신과, 침구과
표방전문과목명	한방내과, 한방소아과, 한방부인과, 한방안․이비인후과, 한방신경정신과, 침구과
시 설 및 장 비	시 설	장 비
구 분	실 수	면 적 (㎡)	명 칭	대 수
입 원 실			양 도 락
한 방 요 법 실			맥 진 기
조 제 실			전 기 침 시 술 기
의 무 기 록 실			레 이 져 침 시 술 기
소 독 시 설			기 타
급 식 시 설
세 탁 물 처 리 시 설
적 축 물 처 리 시 설
자 가 발 전 시 설
기 타
한 의 사	성 명	진료 과목명	한의사 면허번호	성 명	진료 과목명	한의사 면허번호	성 명	진료 과목명	한의사 면허번호
기 타 종 사 원	간 호 사	명	간호조무사	명	영 양 사	명
사 무 직	명	기 타	명		명
위의 기재내용을 확인함
직 위		위 기재사항은 사실과 상위 없음.
성 명	□	년 월 일
	의료기관명 : 개설자성명 : (서명 또는 날인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제4호 서식〕

산업재해보상보험 요양담당계약서

1. 계약담당자  : 근로복지공단                       지역본부(지사)장

2. 의료기관 :

산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조제2항의 규정에 의한 요양 및 제45조의2의 규정에 의한 후유증상진료에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고 의료기관〔                                  〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다 .

제1조 ① “을”은 법 제40조제4항 각호의 규정에 의한 요양 및 법 제45조의2의 규정에 의한 후유증상진료를 산재환자에게 행한다.

② 제1항의 규정은 “갑”과 “을”이 계약서에 서명 날인한 다음날부터 그 효력이 발생한다. 다만, 이미 지정된 의료기관의 개설자가 변경되어 지정신청하는 경우에는 지정일자를 실제 개설자가 변경된 날로 할 수 있다.

제2조 ① “을”은 영 제29조제1항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 “관할지사장”이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명확한 경우에 전화 등 기타의 방법에 의하여 관할지사장의 승락을 받은 경우는 예외로 한다.

② “갑”은 전항 이외의 진료에 대하여는 진료비 지불의 책임을 지지 아니한다.

제3조 ① “을”은 산재환자의 요양 및 후유증상진료에 관하여 법․영․규칙․근로복지공단 규정 및 계약서의 정한 범위 내에서 권리와 의무를 가진다.

② “갑”은 “을”에 대하여 부당하게 권리를 침해하지 아니하며 “을”은 요양담당의료기관으로서의 의무를 성실하게 이행한다.

③ “을”은 붙임 의료기관준칙을 성실하게 이행하여야 한다.

④ 산재환자가 요양연기 ․ 기타신청서를 “갑”에게 제출할 때에는 “을”은 다음 각호에 해당하는 소견을 제시하고, 요양승인기간 만료일 7일 이전에 제출되도록 하여야 한다.

1. 산재환자의 주된 임상증상, 상병상태 및 산재환자가 호소하는 특이증상

2. 수술이 필요한 경우 그 사유,  수술명 및 수술시기

3. 주요 치료내용, 산재환자의 향후 예상되는 입원 및 통원 요양기간

4. 약물 또는 물리치료의 예정기간 및 필요성

5. 취업치료 가능성, 가능예정일 및 취업치료가 가능한 경우 그 사유

6. 치료종결예정일

7. 예상되는 치료효과 등 기타 치료에 필요한 사항

⑤ "을"은 사전 전원승인이 있는 산재환자에 한하여 수용(전입)할 수 있고, 사전승인 없이 산재환자를 수용한 경우 "갑"은 승인일 전날까지의 진료비를 지급하지 않을 수 있다. 다만 최초요양이거나 산재환자의 상병상태가 응급조치를 요하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ “을”은 산재환자가 요양신청서 등 요양관련서류에 대한 제출을 위임하는 경우 이를 정당한 사유없이 거부할 수 없다.

⑦ “을”은 정당한 이유가 없는 한 요양관련서류 제출의 위임을 받은 날로부터 3일 이내에 “갑”에게 제출  하여야 한다.

⑧ “을”은 요양신청서 등 요양관련서류를 토탈서비스 양식에 따라 전자문서로 제출할 수 있고, 요양신청서 등 요양관련서류를 진료기록부와 함께 보관하여야 한다. 다만 “을”은 요양불승인 결정통지서를 받은 경우 해당 요양신청서 등 요양관련서류를 즉시 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑨ “을”은 산재환자로부터 요양연기․기타신청서 제출을 위임받은 때에는 위임일자를 기재하고 요양승인기간 만료일 7일 이전까지 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑩ “을”은 진료비 또는 후유증상진료비용을 서면, 토탈서비스 양식에 따른 전자문서 또는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, 이하 "EDI"라 한다) 방식으로 청구할 수 있다.

⑪ "갑"은 토탈서비스 양식에 따른 전자문서 또는 전자문서교환(EDI)방식으로 진료비 또는 후유증상진료비용 청구를 받은 경우에는 10일 이내에, 서면으로 청구받은 경우에는 40일 이내에 지급 결정하여야 한다. 다만 토탈서비스 양식에 따른 전자문서 또는 전자문서교환(EDI)방식으로 청구한 진료비 또는 후유증상진료비용에 대하여 10일 이내에 지급결정하지 못할 경우에는 청구액의 100분의85 범위 내에서 개산급을 지급하고 추후 정산할 수 있다.

제4조 ① “을”이 산재환자에 대하여 실시한 적법한 요양 또는 후유증상진료에 한하여 “갑”은 진료비 또는 후유증상진료비용을 지급한다.

② 제1항의 진료비 또는 후유증상진료비용 산정은 “갑”이 정하는 요양급여산정기준 또는 후유증상진료업무처리규정(이하 “후유증상규정”이라 한다.)에 따른다.  다만, 그 기준보다 “을”의 의료기관에서 정하여 자체적으로 적용하는 기준이 낮을 경우에는 그에 의하여 산정한다.

③ “갑”이 계약 후 요양급여산정기준 또는 후유증상규정을 변경할 때에는 “을”에게 통보한다.

④ “갑”이 “을”에게 지불한 진료비가 과다 지급되었을 때는 과다 지불된 금액을 “갑”의 청구에 의하여 즉시 반환하여야 한다.

⑤ 전항의 과다 지불사유가 “을”의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 “갑”은 “을”에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다.

⑥ 과잉진료 등으로 진료비청구액이 삭감된 경우 삭감된 진료비를 산재환자에게 부담시킬 수 없으며, 이 경우 이의신청 청구절차를 따라야 한다.

제5조 ① “을”은 다음 각호의 1에 해당하는 사항이 변경된 경우에는 지체없이 이를 “갑”에게 신고하여야 한다.

1. 진료과목

2. 의료기관의 의료인 및 의료기설(단 종합병원은 제외한다)

3. 법인인 의료기관의 대표자

4. 물리치료사

② “을”은 다음 각호의 1에 해당하는 사항이 변경된 경우에는 지체없이 이를 “갑”에게 변경승인 신청하여야 한다.

1. 의료기관의 명칭

2. 의료기관의 소재지

3. 삭제

4. 의료기관의 등급

제6조 ① “을”은 “갑”의 요양업무처리규정 또는 후유증상규정에 의한 지정취소 또는 진료제한 사유에 해당되는 경우 “갑”의 조치에 따른다.

② “갑”이 제1항에 의하여 조치를 취하거나 계약을 해약하고자 할 때에는 해약하기 30일전에 그 뜻을 “을”에게 통보하여야 한다.

제7조 “을”이 해약하고자 할 때에는 그 뜻을 미리 “갑”에게 통보하고 동의를 받아야 한다.

제8조 “갑” 또는 “을”이 이 계약을 해약할 때에는 “갑”이 공고한 날부터 그 효력이 발생한다.

제9조 이 계약의 해석에 이의가 있을 때에는 “갑”이 결정하는 바에 의한다.

제10조 “갑” 또는 “을”이 이 계약을 수정하고자 할 때에는 수정안을 제출하고 쌍방합의에 의하여 수정한다.

제11조 ①“을”이 당해 의료기관을 폐쇄할 때에는 당연히 계약이 해약된 것으로 본다.

② “을”이 전항의 규정에 해당되는 때에는 지체없이 “갑”에게 통보하여야 한다.

③ “을”이 당해 의료기관을 이전하였을 때에는 지체없이 “갑”에게 통보하여야 하며 “갑”이 동의하였을 때에 한하여 계약의 효력이 계속된다.

제12조 이 계약서의 체결을 증명하기 위하여 이 증서 2통을 작성하여 쌍방이 서명 ․ 날인하고 “갑”과 “을”이 각각 1부씩 보관한다

붙임 : 의료기관준칙

년      월      일

계약담당자(갑)                                                    □

의료기관개설자(을)	의료기관명

소  재  지

성      명                               □

주민등록번호

(210mm×297mm, 인쇄용지 60g/㎡)

의료기관준칙

법 제40조제2항, 제45조의2 및 영 제28조의 규정에 의한 산업재해보상보험 요양담당의료기관(이하 "의료기관"이라 한다)과 이에 종사하는 의사 ․ 치과의사 또는 한의사(이하 "보험의"라 한다)는 산업재해보상보험의 요양 및 후유증상진료를 담당하는데 있어서 다음 사항을 준수하여야 한다.

1. 의료기관은 법 제40조제4항의 규정 및 후유증상진료업무처리규정에 의한 범위내에서 산재환자의 요양 및 후유증상진료를 행하여야 하며 국민건강보험 요양급여 기준 및 산재보험 요양급여산정기준을 준수하여야 한다.

2. 의료기관은 친절하게 산재환자의 요양 및 후유증상진료를 담당하여야 하며, 그 요양과 진료는 필요하고 적절한 것이어야 한다.

3. 의료기관이 산재환자로부터 요양신청서상의 진료소견의 확인을 의뢰받은 때에는 보험가입자의 산재환자임과 그 부상 또는 질병이 업무상의 사유에 의한 것인가를 확인하여야 하며, 최초의 소견이외의 확인에 대하여는 공단의 급여결정을 받은 자인가를 확인하여야 한다.

4. 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명백한 경우에 한하여 전화 기타 방법에 의하여 관할 지사장의 승락을 받고 사후에 문서에 의한 절차를 완비토록 하여야 한다.

5. 의료기관이 산재환자를 최초로 진단한 경우에는 진단소견서를 지체없이 관할 지사장에게 제출하여야 하며, 산재환자가 진료 받을 의료기관을 변경한 경우에 그 진료를 인수한 의료기관에 있어서도 또한 같다.

6. 의료기관은 산재환자의 상병상태 및 진료경위에 관하여 치료경위서를 작성하고 이를 관할 지사장에게 제출하여야 한다.

7. 의료기관은 요양연기에 대한 소견을 발급할 때에는 현재까지의 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과여부 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적인 내용을 기재하여 요양승인기간 만료일 7일 이전에 공단으로 제출하여야 한다.

8. 의료기관이 산재환자로부터 보험급여를 받기 위하여 필요한 진단서 ․ 증명서 또는  의견서의 발부를 청구받은 때에는 무료로 교부하여야 한다.

9. 의료기관은 진료기록부에 진료비 등 요양급여에 관하여 정리하여야 한다.

10. 의료기관은 요양 또는 후유증상진료에 관한 장부서류 및 기타 기록을 그 완결일부터 3년간 보존하여야 한다.  다만, 진료비는 그 완결일부터 5년간 보존하여야 한다.

11. 산재환자가 다음 각목의 1에 해당되는 때에는 지체 없이 의견서를 붙여서 관할 지사장에게 통지하여야 한다.

가. 싸움, 음주 또는 현저한 불손으로 사고가 일어났다고 인정되는 경우

나. 정당한 이유 없이 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

다. 사기 기타 부정한 행위에 의하여 요양급여를 받거나 받고자 하는 경우

12. 의료기관이 산재환자를 수용할 때에는 그 상병상태에 따라 적절한 조치를 취하고 요양상 또는 후유증상진료상 필요한 사항에 관하여 적절한 주의 및 지도를 하여야 한다.

13. 보험의의 진료는 공단 이사장이 필요하다고 인정하는 것에 한정(의학상 일반적으로 인정되는 진료행위)된다.

14. 보험의는 친절하게 산재환자의 진료를 행하며, 요양상 또는 후유증상진료상 필요한 사항은 알기 쉽게 지도하여야 한다.

15. 보험의는 진료를 함에 있어서 항상 의학적 입장을 견지하여 산재환자의 심신의 건강을 위하여 효과를 거둘 수 있도록 적절한 지도를 행하여야 한다.

16. 보험의는 산재환자에 대하여 예방의학 및 공중보건사상의 배양에 노력하도록 적절한 지도를 행하여야 한다.

17. 보험의는 산재환자의 질병 또는 부상이 자기 전문 외에 속하는 경우 또는  진료에 관하여 이의가 있을 때에는 요양담당의료기관을 변경시키거나 또는 다른 보험의와의 진료상의 협의를 행하는 등 진료에 관하여 적절한 조치를 강구하여야 한다.

18. 보험의는 특수한 요법 또는 새로운 요법 등에 관하여 공인된 것 이외에는 행할 수 없다.

19. 보험의는 공인된 의약품이외의 의약품을 산재환자에게 사용하거나 또는 처방하여서는 아니된다.

20. 치과의사인 보험의는 공인된 합금이외의 합금을 인레이(Inlay) 및 보철에 사용하여서는 아니된다. 다만, 총의치는 금합금을 사용하지 못하며 국부의치는 금합금의 사용을 원칙으로 하되 경우에 따라서는 백금가금을 사용할 수 있고 충전은  아말감실이계이드 세멘트로 사용한다.

〔별지 제5호 서식〕

산업재해보상보험 진폐요양담당계약서

1. 계약담당자   근로복지공단                       지역본부(지사)장

2. 의료기관    가. 명    칭

나. 개설자명

다. 소 재 지

산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조제2항, 제45조의2 및 동법 시행규칙(이하 “규칙"이라 한다) 제56조의 규정에 의한 진폐요양 및 진폐후유증상진료의 담당 의료기관(이하 ”요양 또는 후유증상진료 의료기관이라 한다)에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고 의료기관〔                                  〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다.

제1조 ① “을”은 법 제40조제4항 각호의 규정에 의한 요양과 법 제45조의2의 규정에 의한 후유증상진료를 산재환자에게 행한다.

② 제1항은 “갑”과 “을”이 계약서에 서명 날인한 다음날부터 그 효력이 발생한다. 다만 이미 지정된 의료기관의 개설자가 변경되어 지정신청하는 경우에는 지정일자를 실제 개설자가 변경된 날로 할 수 있다.

제2조 ① 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제14조의 규정에 의하여 노동부로부터 진폐정밀진단의료기관으로 지정된 "을"(이하 "진폐의료기관"이라 한다.)은 규칙 제48조 내지 제51조, 제57조 내지 제59조의 규정에 의하여 공단 관할 지역본부(지사)장(이하 "관할지사장"이라 한다)이 의뢰한 진폐근로자의 진폐정밀진단(이하 "진단"이라 한다)을 담당한다. 다만, 진폐정밀진단 의료기관은 관할지사장이 의뢰한 진폐정밀진단 대상자에 대한 정밀진단여부를 신속히 판단하여 정밀진단이 필요하다고 판정된 자의 명단을 관할지사장에게 통보하여야 한다.

② “갑”은 전항 이외의 진료에 대하여는 진료비 지불의 책임을 지지 아니한다.

제3조 ① “을”은 근로자의 진단, 요양 및 후유증상진료에 관하여 법 ․ 영 ․ 규칙, 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 ․ 시행령 ․ 시행규칙, 산업안전보건법 ․ 시행령 ․ 시행규칙, 근로복지공단 규정 및 계약서의 정한 범위 내에서 권리와 의무를 가진다.

② “갑”은 “을”에 대하여 부당하게 권리를 침해하지 아니하며 “을”은 진단, 요양 및 후유증상진료담당 의료기관으로서의 의무를 성실하게 이행한다.

③“을”은 붙임 의료기관준칙을 성실하게 이행하여야 한다.

④ 산재환자가 요양연기․기타신청서를 “갑”에게 제출할 때에는 “을”은 다음 각호에 해당하는 소견을 제시하고, 요양승인기간 만료일 7일 이전에 제출되도록 하여야 한다.

1. 산재환자의 주된 임상증상, 상병상태 및 산재환자가 호소하는 특이증상

2. 수술이 필요한 경우 그 사유,  수술명 및 수술시기

3. 주요 치료내용, 산재환자의 향후 예상되는 입원 및 통원 요양기간

4. 약물 또는 물리치료의 예정기간 및 필요성

(210mm×297mm, 인쇄용지 60g/㎡)

5. 취업치료 가능성, 가능예정일 및 취업치료가 가능한 경우 그 사유

6. 치료종결예정일

7. 예상되는 치료효과 등 기타 치료에 필요한 사항

⑤ "을"은 사전 전원승인이 있는 산재환자에 한하여 수용(전입)할 수 있고, 사전승인 없이 산재환자를 수용한 경우 "갑"은 승인일 전날까지의 진료비를 지급하지 않을 수 있다. 다만 최초요양이거나 산재환자의 상병상태가 응급조치를 요하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ “을”은 산재환자가 요양신청서 등 요양관련서류에 대한 제출을 위임하는 경우 이를 정당한 사유없이 거부할 수 없다.

⑦ “을”은 정당한 이유가 없는 한 요양신청서 등 요양관련서류 제출의 위임을 받은 날로부터 3일 이내에 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑧	“을”은 요양신청서 등 요양관련서류를 토탈서비스 양식에 따라 전자문서로 제출할 수 있고, 요양신청서 등 요양관련서류를 진료기록부와 함께 보관하여야 한다. 다만 “을”은 요양불승인 결정통지서를 받은 경우 해당 요양신청서 등 요양관련서류를 즉시 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑨ “을”은 산재환자로부터 요양연기 ․ 기타신청서 제출을 위임받은 때에는 위임일자를 기재하고 요양승인기간 만료일 7일 이전까지 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑩ “을”은 진료비 또는 후유증상진료비용을 서면, 토탈서비스 양식에 따른 전자문서 또는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, 이하 "EDI"라 한다) 방식으로 청구할 수 있다.

⑪ "갑"은 토탈서비스 양식에 따른 전자문서 또는 전자문서교환(EDI)방식으로 진료비 또는 후유증상진료비용 청구를 받은 경우에는 10일 이내에, 서면으로 청구받은 경우에는 40일 이내에 지급 결정하여야 한다. 다만, 토탈서비스 양식에 따른 전자문서 또는 전자문서교환(EDI)방식으로 청구한 진료비 또는 후유증상진료비용에 대하여 10일 이내에 지급결정하지 못할 경우에는 청구액의 100분의85 범위 내에서 개산급을 지급하고 추후 정산할 수 있다.

제4조 ① “을”이 산재환자에 대하여 실시한 적법한 요양 또는 후유증상진료에 한하여 “갑”은 진료비 또는 후유증상진료비용을 지급한다.

② 제1항의 진료비 산정은 “갑”이 정하는 요양급여산정기준 또는 후유증상진료업무처리규정(이하 “후유증상규정”이라 한다)에 따른다.  다만, 그 기준보다 “을”의 의료기관에서 정하여 자체적으로 적용하는 기준이 낮을 경우에는 그에 의하여 산정한다.

③ “갑”이 계약 후 요양급여산정기준 또는 후유증상규정을 변경할 때에는 “을”에게 통보하여야 한다.

④ “갑”이 “을”에게 지불한 진료비가 과다 지급되었을 때는 과다 지불된 금액을 “갑”의 청구에 의하여 즉시 반환하여야 한다.

⑤ 전항의 과다지불사유가 “을”의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 “갑”은 “을”에게 과다지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다.

⑥ “을”은 다음 각호의 1에 해당하는 사항에 변경이 있는 경우에는 지체없이 이를 “갑”에게 신고하여야 한다.

1. 진료과목            2. 의료기관의 의료인 및 의료시설(단, 종합병원의 경우에는 예외로 한다)

3. 법인인 의료기관의 대표자 4. 물리치료사

⑦ “을”은 다음 각호의 1에 해당하는 사항이 변경된 경우에는 지체없이 이를 “갑”에게 변경승인 신청하여야 한다.

1. 의료기관의 명칭                                  2. 의료기관의 소재지

3. 삭제                                             4. 지정의료기관의 등급

제5조 ① “갑”은 “을”이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 이 계약을 해약할 수 있다.

1. 계약을 위반한 때                         2. 계약수정에 있어서의 동의를 하지 아니한 때

3. “갑”의 규정에 의한 해제사유가 발생한 때

4. 산재환자의 요양 또는 후유증상진료를 담당할 능력이 없다고 인정한 때

5. 기타 지정의료기관으로서 부적당하다고 인정한 때

② “을”은 “갑”의 규정에 의한 지정취소 또는 진료제한 사유에 해당하는 경우 “갑”의 조치에 따른다.

③ “갑”이 제1항 및 제2항에 의하여 조치를 취하거나 계약을 해약하고자 할 때에는 해약하기 30일 전에 그 뜻을“을”에게 통보하여야 한다.

제6조 “을”이 해약하고자 할 때에는 그 뜻을 미리 “갑”에게 통보하고 동의를 받아야 한다.

제7조 “갑” 또는 “을”이 이 계약을 해약할 때에는 “갑”이 공고한 날부터 그 효력이 발생한다.

제8조 이 계약의 해석에 이의가 있을 때에는 “갑”이 결정하는 바에 의한다.

제9조 “갑” 또는 “을”이 이 계약을 수정하고자 할 때에는 수정안을 제출하고 쌍방합의에 의하여 수정한다.

제10조 “을”은 이 계약의 효력이 있는 기간 중 의료기관의 정문에 공단이 정하는 소정의 표찰을 붙여야 한다.

제11조 ① “을”이 당해 의료기관을 폐쇄할 때에는 당연히 계약이 해약된 것으로 본다.

② “을”이 전항의 규정에 해당되는 때에는 지체없이 “갑”에게 통보하여야 한다.

③	“을”이 당해 의료기관을 이전하였을 때에는 지체없이 “갑”에게 통보하여야 하며 “갑”이 동의하였을 때에 한하여 계약의 효력이 계속된다.

제12조 “을”의 등급은 (         )급으로 한다.

제13조  이 계약서의 체결을 증명하기 위하여 이 증서 2통을 작성하여 쌍방이 서명날인하고 “갑”과 “을”이 각각 1통씩 보관한다

붙임 : 의료기관준칙

년      월      일

계 약 담 당 자(갑)                                          □

의료기관개설자(을)	□

(210mm×297mm, 인쇄용지 60g/㎡)

의료기관준칙

법 제40조제2항, 제45조의2, 영 제28조 및 시행규칙 제56조의 규정에 의한 산업재해보상보험 진폐요양 담당의료기관(이하 "의료기관"이라 한다)과 이에 종사하는 의사(이하 "보험의"라 한다)는 산업재해보상보험의 진폐요양 및 진폐후유증상진료를 담당하는데 있어서 다음 사항을 준수하여야 한다.

1. 의료기관은 법 제40조제4항의 규정 및 후유증상진료업무처리규정에 의한 범위내에서 산재환자의 요양 및 후유증상진료를 행하여야 하며 국민건강보험 요양급여 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준을 준수하여야 한다.

2. 의료기관은 친절하게 산재환자의 요양 및 후유증상진료를 담당하여야 하며, 그 요양과 진료는 필요하고 적절한 것이어야 한다.

3. 의료기관은 요양연기에 대한 소견을 발급할 때에는 현재까지의 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과여부 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적인 내용을 기재하여 요양승인기간 만료일 7일 이전에 공단으로 제출하여야 한다.

4. 의료기관이 산재환자로부터 보험급여를 받기 위하여 필요한 진단서 ․ 증명서 또는  의견서의 발부를 청구받은 때에는 무료로 교부하여야 한다.

5. 의료기관은 진료기록부에 진료비 등 요양급여에 관하여 정리하여야 한다.

6. 의료기관은 요양 및 후유증상진료에 관한 장부서류 및 기타 기록을 그 완결일부터 3년간 보존하여야 한다.  다만, 진료비는 그 완결일부터 5년간 보존하여야 한다.

7. 산재환자가 다음 각목의 1에 해당되는 때에는 지체없이 의견서를 붙여서 관할 지사장에게 통지하여야 한다.

가. 싸움, 음주 또는 현저한 불손으로 사고가 일어났다고 인정되는 경우

나. 정당한 이유없이 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

다. 사기 기타 부정한 행위에 의하여 요양급여를 받거나 받고자 하는 경우

8. 의료기관이 산재환자를 수용할 때에는 그 상병상태에 따라 적절한 조치를 취하고 요양상 또는 후유증상진료상 필요한 사항에 관하여 적절한 주의 및 지도를 하여야 한다.

9. 보험의의 진료는 공단 이사장이 필요하다고 인정하는 것에 한정(의학상 일반적으로 인정되는 진료행위)된다.

10. 보험의는 친절하게 산재환자의 진료를 행하며, 요양상 또는 후유증상진료상 필요한 사항은 알기 쉽게 지도하여야 한다.

11. 보험의는 진료를 함에 있어서 항상 의학적 입장을 견지하여 산재환자의 심신의 건강을 위하여 효과를 거둘 수 있도록 적절한 지도를 행하여야 한다.

12. 보험의는 산재환자에 대하여 예방의학 및 공중보건사상의 배양에 노력하도록 적절한 지도를 행하여야 한다.

13. 보험의는 산재환자의 질병 또는 부상이 자기 전문 외에 속하는 경우 또는  진료에 관하여 이의가 있을 때에는 요양담당의료기관을 변경시키거나 또는 다른 보험의와의 진료상의 협의를 행하는 등 진료에 관하여 적절한 조치를 강구하여야 한다.

14. 보험의는 특수한 요법 또는 새로운 요법 등에 관하여 공인된 것 이외에는 행할 수 없다.

15. 보험의는 공인된 의약품이외의 의약품을 산재환자에게 사용하거나 또는 처방하여서는 아니된다.

[별지 제6호 서식]

제 호 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 서
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 등 급	성명 주민등록번호
위 의료기관을 산업재해보상보험법 제40조제2항, 제45조의2 및 동법 시행령 제28조제1항의 규정에 의하여 산업재해보상보험 요양 및 후유증상진료 담당의료기관으로 지정합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

(210mm×297mm, 인쇄용지 특급 120g/㎡)

〔별지 제7호 서식〕(개정 2005.11.04)

※ 굵은 선 안은 신고(신청)인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류					요양담당계약서기재사항변경신고․신청서
처리기한 : . . .
신 고 (신청)인		①성 명									②주민등록번호
		③주 소														☎
의료기관		④명 칭									⑤개설자또는대표자명
		⑥소 재 지														☎
변 경 사 항						변 경 전							변 경 후
⑦의 료 기 관 명 칭
⑧의 료 기 관 소 재 지
대표자 (개설자 제외)			⑨성 명
			⑩주민등록번호
⑪진 료 과 목
⑫시 설 상 황
⑬변 경 사 유
위와 같이 요양담당계약서 기재사항 변경을 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자			. . .			처리	선 람		결재		담 당		차 장			부 장	본부(지사)장
	접수번호							조회필
	처리기간			5일				입력필
구비서류 1. 변경전 요양담당계약서 1부. 2. 변경전 요양담당의료기관지정서 1부. 3. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부. 4. 의료기관 개요서 1부. 5. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본 1부. ※ 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제8호 서식] <개정 2005.12.29>                                                             (1쪽)

의 료 기 관 점 검 부
의료기관명			환자수		총		입원	통원
소 재 지
점 검 내 용
순번	점 검 사 항			해당 여부		조치사항
1	재해일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우
2	요양연기신청서를 부당하게 작성하여 변경승인 또는 불승인 결정건수와 정당한 사유없이 1인의 산재환자에 대하여 3회 이상 요양연기 신청한 건수의 합이 1년이내 5회 이상인 경우
3	경고를 1년 이내에 3회 이상 받은 경우
4	요양담당계약서 제5조의 변경사항 신고를 하지 아니한 경우
5	과잉진료를 실시하고 환자에게 비용을 부담하게 한 경우
6	산재환자로부터 요양신청서 등 요양관련서류에 대한 제출 수임을 정당한 사유없이 거부하는 경우
7	요양신청서 등 요양관련서류를 정당한 사유 없이 위임을 받은 날부터 3일 이내 제출하지 않은 경우
8	산재환자명부를 작성하여 비치하지 않은 경우
9	입원환자에 대한 외출외박관리대장 또는 외출외박 관련 증거자료를 비치하지 않은 경우
10	외출외박관리대장 또는 관련증거자료에 기재 없이 무단 외출, 외박을 하는 환자가 있는 경우
11	의료기관이 토탈서비스에 가입하지 않은 경우
12	토탈서비스에 가입은 하였으나 실제 민원서류의 제출 등에 활용하지 않는 경우
13	토탈서비스를 이용하여 제출한 요양신청서 등 요양관련서류에 위임인 또는 위임을 받은 자의 날인이 누락되어 있거나 당해 서류가 보관되지 않은 경우
14	토탈서비스를 이용하여 요양신청서의 재해경위 등을 허위로 작성, 송부한 경우
15	전원 또는 치료종결 대상 산재환자를 부당하게 장기 진료한 경우
16	통원가능한 자를 부당하게 입원치료하고 있는 경우

[별지 제8호 서식] <개정 2005.12.29>                                                             (2쪽)

순번	점 검 사 항		해당 여부	조치사항
17	상병상태가 안정되었다고 인정되는 환자에 대한 장기간 물리치료만 행하는 환자가 있는 경우
18	요양환자 중 거주지로부터 원거리이고 특수의료시설 또는 기술을 요하는 조치가 필요 없거나 당해 의료기관에서 반드시 요양할 필요가 없는 상병상태임에도 불구하고 월 5회 미만 통원 요양하는 환자가 있는 경우
19	특수의료시설 또는 기술을 요하는 조치가 가능한 상급의료기관으로 전원이 필요한 요양환자가 있는 경우
20	간병인이 필요 없는 상태임에도 간병료를 지급받는 환자가 있는 경우
21	한명의 간병인이 두명 이상의 입원환자를 간병하는 경우
22	삭감된 진료비를 환자에게 부당하게 전가한 사실이 있는 경우
23	입원실에서 음주 및 기타 부적합한 행위를 하는 환자가 있는 경우
24	산재환자에게 입원보증금을 받거나 강요한 사례가 있는 경우
25	사전 전원승인 없이 산재환자를 수용(전입)한 경우
26	산재환자에 대한 진료기록부 및 간호기록지가 적정하게 작성되어 보관되고 있지 않는 경우
27	요양 중인 산재환자의 건의사항이 있는 경우
조사자 의견 조사자 급 성명 (인 또는 서명)
위와 같이 점검하였기에 보고합니다.
확 인 자 의료기관명 직책 성명 (인)		2005. . . 점검자 급 성명 (인) 점검자 급 성명 (인) 결재자 급 성명 (인) 결재자 급 성명 (인)

※ 공단이 설치한 보험시설인 경우에는 제4번에 대한 점검은 해당하지 않음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제9호 서식〕(개정 2005.11.04)

	요 양 환 자 명 부(요양신청 후 승인대기자 포함)
	사업장명	성립기호 및 번호 (사업개시신고)	재해자 인적사항		재해일시	내원일시	요양승인기간		상병명	원소속 지사	비 고
			성 명	주민등록번호			입 원	통 원			(특이사항 등)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제10호 서식〕

받는사람 귀하 주 소 □□□-□□□
산 업 재 해 보 상 보 험 약 국 등 록 증
□□□-□□-□□□□
약국	①명 칭
	②소재지	□□□-□□□
사업주	①명 칭
	②소재지	□□□-□□□
위와 같이 등록되었음. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제11호 서식]

사망재해발생신고대장(즉보)
연번 제 - 호					등재사유 ( 문서접수 전화접수 구두접수 )
접 수 일 자					송화자		소속 :				셩명 :
. . .					수화자		직급 :				성명 :
재 해 발 생 현 황
사 업 장 명 :									전 화 번 호 :
재해발생일시 :									재해발생장소 :
재해발생상황
재 해 자 인 적 사 항
성 명				주민등록번호				직책		입사일자		사 인
사업주 조치사항
결 재						의견 또는 지시사항
담 당
부 장
지사장

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제11호의 2 서식]                                                                         (앞면)

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

산재근로자 여러분의 사회복귀를 도와드리고자 재활상담을 실시하고 있습니다. 직업훈련, 취업 등에 대하여 상담을 원하시는 분은 재활상담원에게 문의하세요. (☎ 전국어디서나 1588-0075)

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

	요양결정 및 급여지급 안내 (ARS 060-708-7008) 1. ARS 전화번호를 누른다 2. 보험급여청구결과 안내 1번 3. 요양신청 기타 민원서류처리결과 안내 2번 4. 산재근로자 주민등록번호 입력 안내사항: 최근 한달사이 보험급여 지급내역 및 민원서류처리 결과
받는사람 귀하
주 소
□□□-□□□
	산 업 재 해 보 상 보 험 요양․보험급여결정통지서(산재보험카드)
	관 리 번 호		사업개시번호		통지구분	□요양 □보험급여
	재 해 자 성 명		주민등록번호
	소 속 사 업 장 명		재해발생일
	결 정 사 항 (※ 통지구분(요양․보험급여)에 따라 각각 해당사항을 전산출력)
	□ 요양결정사항 ①요양의 구분(최초, 연기, 전원, 재요양, 특별진찰,추가상병 등) ②승인여부 ③의료기관명(의료기관코드) ④전원(특진)시 의료기관명 ⑤상병명 ⑥결정내용(요양기간 등) ⑦불승인 또는 삭감사유 ⑧기타 □ 보험급여결정사항 ①보험급여의 종류(요양비, 간병료, 이송료, 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 간병급여, 유족급여 등) ②지급여부 ③수령인 ④재해근로자와의 관계 ⑤지급결정액 ⑥지급계좌번호 및 예금주 ⑦평균임금 ⑧장해(폐질)등급 ⑨결정내용(지급기간, 산출식 포함) ⑩부지급(지급제한)사유
	위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 장 (인)
	※ 참 고 1. 통원환자의 경우 약국에서 의약품을 구입하실 경우 이 통지서를 약사에게 제시하여야 합니다. 2. 이 통지서를 분실하거나 훼손한 경우 재발급 받으시기 바랍니다. 3. 요양승인 기간이 경과한 통지서로 약국에서 의약품을 구입하실 수 없습니다. ※ 이 결정에 이의가 있을 경우에는 심사청구 또는 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있습니다. ※ 심사청구를 할 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일이내에 당해보험급여에 관한 결정을 행한 공단의 관할지역본부(지사)를 거쳐 공단에 제기하시기 바랍니다.

(뒷면)

-□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

안    내    문

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

☞ 귀하는 다음에 해당될 경우 요양 및 보상의 혜택을 받을 수 있습니다.

1. 휴업급여 : 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 1일 평균임금의 70% 지급하나 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 지급하지 아니합니다.

2. 요양급여

◦ 전원요양 : 연고지나 전문 또는 진료과목이 상이하여 상병관련 전문과목이 필요한 의료기관으로 전원할 경우

◦ 연    기 : 요양승인 만료기간이 임박하여 계속 요양의 필요가 있다는 의학적 소견이 있을 경우

◦ 재 요 양 : 요양종결 후 증상이 재발하거나 악화되어 재요양의 필요가 있다는 의학적 소견이 있을 경우

◦ 간 병 료 : 요양중인 환자가 생명유지에 필요한 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없어 간호인이 필요하다는 의학적 소견이 있고 관계규정에 해당될 경우(지급규정)

◦ 이 송 료 : 재해현장에서 의료기관, 자택에서 의료기관까지의 교통비등 이송에 소용된 비용(지급규정)

3. 상병보상연금 : 요양급여를 받은자가 2년이 경과되어도 치유되지 아니하고 폐질등급(1～3급)에 해당되는 경우(폐질등급 기준)

4. 장해보상 : 요양이 종결(부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 기대할 수 없게되고 증상이 고정된 상태)된 후 신체 등에 장해가 남아 있는 경우 일시금 또는 연금지급(등급 규정)

5. 간병급여 : 요양이 종결된자가 의학적으로 상시 또는 수시로 간병인의 간병이 필요한 경우(간병기준)

6. 후유증상진료 : 상병 또는 질병이 치유되었으나, 당해 상병 또는 장해의 특성으로 요양의 대상에는 해당되지 아니하는 증상에 대한 치료

7. 재    활 : 산재근로자에 대한 심리상담, 의료상담, 재활상담, 직업재활 실시

8. 유의사항

◦ 장해 및 유족보상연금 대상자

산업재해보상보험법 제99조제2항 및 동법시행규칙 제107조의2규정에 의하여 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받을 권리가 있는 자는 보험급여지급에 관한 아래 사항을 공단(해당지사 및 지역본부)에 신고하여야 합니다.

- 민법 기타 법령에 의하여 보험급여에 상당하는 금품을 지급받은 경우

- 제3자로부터 동일한 사유로 손해배상을 받았을 경우

- 유족보상연금 수급자격자가 변동된 경우(사망, 재혼 등)

- 보험급여 수급권자의 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호 등이 변경된 경우

- 수급권자가 사망한 때에는 호적법 제88조의 규정에 의하여 신고의무자는 1월 이내에 신고

◦ 위 사항을 신고하지 아니하여 부당하게 연금을 수령하였을 경우에는 산업재해보상보험법 제53조제1항의 규정에 의하여 이를 전액 징수하며, 재해경위․평균임금의 허위신고 등 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에는 그 배액을 징수함

※ 급여에 관하여 상세한 내용을 알고자 할 경우 인터넷 홈페이지(www.welco.or.kr)을 이용하시거나 의료기관에 비치된 요양, 보상 안내 리플렛을 활용하기 바랍니다.

※ 광업에 종사한 근로자가 진폐로 산업재해보상보험법에 의한 장해․유족급여를 지급받은 경우 지급결정일 또는 확정된 날로부터 3년 이내에 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조 및 제38조의 규정에 의거 진폐위로금을 지급받을 수 있으므로 관할 지방노동관서에 문의하시기 바랍니다.

귀하의 조속한 쾌유를 기원합니다.

(210mm×297mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡)

〔별지 제11호의3 서식〕

간병인 전문교육과정 교육실시계획서

1. 교육기관 개요

기 관 명
대 표 자		주민등록번호
소 재 지
설 립 일		전 화 번 호

2. 교육계획

교육과정	교육방법	교육계획 인 원	모집기간	교육실시 기 간	교육시간	1인당 교육 수수료

3. 교과과정

교 과 목	교육내용	시 간		교육장소
		기준	계획

4. 교육강사

강사구분	성명	주민등록번호	담당과목	면허 및 자격증 내용

붙 임   1. 기관개요서 1부

2. 기관 인가증 또는 등록증 사본 1부

3. 교안(교재 또는 부교재)

※ 기 훈련실시기관은 첨부물 생략(변경사항만 제출)

〔별지 제12호서식〕

분진작업종사경력확인서 □ 근 로 자 명 : □ 주민등록번호 :
구 분	사업장명		직종명	작업장 분진명	근무기간	비 고
최종분진 작 업 장					년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)	현재 재직 또는 이직 (퇴직)여부
과거분진사업장직력					년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
					년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
					년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
					년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
사진첨부		상기본인은 위와 같이 분진작업에 종사한 사실이 있으며, 최종분진작업장 퇴직후 다른 분진작업에 종사한 경력은 없음을 확인하며, 위 기재 내용에 허위가 있을 경우에는 민․형사상의 책임을 지겠음을 확인합니다.
		년 월 일
근로자명 : (서명 또는 날인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제16호서식〕<개정 2005.12.29>

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험
처리기한 : . .		〔	□ 진료비 □ 약제비	〕	청 구 서
의료기관	①의료기관코드 약국등록번호		②명 칭
③주 소	□□□-□□□	☎
④개 설 자		⑤수령(변경)희망은행 및 계좌번호
구 분	계	진 료 구 분
입 원	통 원	약 제 비
⑥청구건수
⑦청구금액
년 월분 외 명에 대한	〔	□ 진료비 □ 약제비	〕	를 위와 같이 청구합니다.
청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인)
근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하
접수	접수일자	. . .	선람			구비서류 : 1.	〔	진료비 약제비	〕	내역서 1부.
접수번호
2.	〔	진료비 약제비	〕	청구 관련자료 1부(필요시 한함)
처리기간	전자문서 10일 서 면 40일

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제17호서식〕

(앞 면)

진 료 비 내 역 서 (양 방)
피재근로자 인적사항		성 명									소속사업장명
		주민등록번호
재해발생일		년 월 일				진료기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간
진료개시일		년 월 일				진료구분		( ) ①입원 ②통원					실진료일수 ( )일
치 료 구 분		( ) ①치유 ②사망 ③전원 ④중지 ⑤계속 ⑥특진											퇴원약 투여일수 ( )일
상 병 분 류 기 호 및 상 병 명		(□□□□ ) (□□□□ ) (□□□□ )								(□□□□ ) (□□□□ ) (□□□□ )
항 목 구 분			청 구 액		지 급 액		항 목 구 분					청 구 액			지 급 액
1. 기본진료료	① 초 진 료		원		원		4. 행위진료료		① 검 사 료			원			원
	② 재 진 료		원		원				② 방사선료			원			원
	③ 의약품관리료		원		원				③ C.T 촬영			원			원
	④ 응급 및 회송료		원		원				④ 처방/조제료			원			원
	⑤ 입 원 료		원		원
									⑤ 주 사 료			원			원
	소 계		원		원
									⑥ 마 취 료			원			원
2. ① 약 가			원		원
									⑦ 재활/물리치료			원			원
3. 기타진료료	① 식 대		원		원
									⑧ 정신요법료			원			원
	② 의지/보조기		원		원
									⑨ 처치/수술료			원			원
	③ 재 료 대		원		원
									⑩ 캐스트료			원			원
	④ 이 송 료		원		원
									⑪ 보행훈련료			원			원
	⑤ 혈액/혈액제		원		원
									⑫ 기 타			원			원
	⑥ M.R.I 촬영		원		원
									소 계			원			원
	⑦ 초음파검사		원		원
									가 산 액 ( )%			원			원
	⑧ 치과보철료		원		원
	⑨ 확인수수료		원		원
									소 계 (소계 + 가산액)			원			원
	⑩ 기 타		원		원
	소 계		원		원
							5. 총 계 (1+2+3+4)					원			원
소 계 (1+2+3)			원		원

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제18호서식〕

(앞 면)

진 료 비 내 역 서 (한 방)
피재근로자 인적사항			성 명										소속사업장명
			주민등록번호
재해발생일			년 월 일					진료기간		년 월 일 ~ 년 월 일( )일간
진료개시일			년 월 일					진료구분		( ) ①입원 ②통원					실 진 료 일 수 ( )일
치 료 구 분			( ) ①치유 ②사망 ③전원 ④중지 ⑤계속 ⑥특진												퇴원약투여일수 ( )일
한방상병분류기호					상 병 명										양방상병 분류기호
□□□ □ □□□ □ □□□ □															□□□ □ □□□ □ □□□ □
항목구분				청 구 액			지 급 액		항목구분					청 구 액			지 급 액
1. 기 본진료 료	① 진 찰 료	초진료							4.행위진료료		①시술 ＼ 처치료	침 술
		재진료
												구 술
	②	의약품관리료
												부항술
	③ 입 원 료	일반
												처치료
		내․정신과
		집중치료									② 검사료	양도락
2.	①약 가											맥진도
3. 기 타 진 료 료	①식 대											경락기능
	②재료대										③처방/조제료
	③이송료										④기 타
	④확인수수료										소 계
	⑤기 타										가산액 ( )%
	소 계										계(소계+가산액)
소 계(1+2+3)									총계(1+2+3+4)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)〔별지 제18호서식〕

(뒷 면)

기     재     요     령

가. 진료비청구서의 의료기관 기호는 지역본부(지사)장이 부여한 코드번호를 기재

나. 진료기간은 진료비청구에 해당하는 기간을 기재

다. 진료개시일은 당 병원에서 현재의 진료를 시작한 날짜를 기재

라. 진료구분은 입․통원별로 구분하고, 진료비내역서는 입․통원별로 분리하여 작성

마. 실 진료일수는 당해 기간중 실제진료일수 기재(통원의 경우 내원일수)

바. 치료구분은 “다” 진료기간의 최종일 현재에 해당하는 상태를 표시

사. 양방의 경우 상병분류기호는 한국표준질병사인분류표(K.C.D) (통계청 고시 제1993-3호, ‘93.11.20)에 의하고, 주된 상병명부터 구체적으로 기재

아. 한방의 경우 상병분류기호는 통계청 고시에 의한 (한의)한국표준질병사인분류에 의하고, 한방상병분류기호란에는 A, B, C․․․․ 로 분류된 한방상병분류기호를, 양방 상병분류기호란에는 양방상병분류기호를 각각 기재하고, 주된 상병명부터 구체적으로 기재

자. 내역설명상 분류번호와 품명은 의료보험 진료수가기준액표 및 약가기준액표에 등재된 분류번호와 분류명을 기재하고 약품은 약품분류번호, 약명, 제조회사명을 병행하여 기재

차. 내역설명상의 조정내역은 기재하지 않음.

내 역 설 명					⑨조정내역
①분류번호	②품 명	③기간 ④일수	⑤수량 ⑥단위	⑦단 가 ⑧금 액	금 액	이 유

〔별지 제19호서식〕

약 제 비 내 역 서(약국)
① 약 국 명 칭		③ 소재지
② 등 록 번 호
피재근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
재해발생일자		투약기간	. . .～ . . ,( 일간)
처방전발행 의료기관	명 칭		산재지정번호
대 표 자
상병분류기호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고
항목구분	청구액	지급액	항목구분	청구액	지급액
1. 기 본 진 료 료	①약국관리료			3. 행위진료료	⑥조제료
②의약품관리료			⑦기본조제기술료
소 계			⑧복약지도료
2. 약 가	③내복
④외용			소 계
⑤주사제			4. 총 계 (①～⑧의 합계)
소 계
내역설명	조정내역
분류번호	약품명	1회투여량	1일투여횟수	총투약일수	금액	이유

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제20호 서식〕

산 업 재 해 보 상 보 험
	〔	□진료비 □약제비	〕	지 급 결 정 통 지 서
의료기관명 (약 국 명)
	년 월분 외 명에 대한 진료비				〔	진료비 약제비	〕
지급결정금액	원
사정내역 및 사유
지급예정일자	년 월 일
위와 같이 지급하기로 결정하였사오니 위의 일자에 수령하시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □ 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제21호 서식〕

※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험
처리기한 : . . .		〔	□진료비 □약제비	〕	이 의 신 청 서
신 청 인	①의료기관명 (약 국 명)		②의료기관코드 (약국등록코드)
③소 재 지	□□□-□□□	☎
④대 표 자 명		⑤주민등록번호
⑥	〔	진료비 약제비	〕	를 지급결정 통지한 날	년 월 일
⑦	〔	진료비 약제비	〕	지급결정통지서를 받은 날	년 월 일
⑧ 이 의 신 청 내 역 (별지사용 가능)
환 자 명	이의신청 진료항목	이의신청금액	신청의 취지 및 이유
외 명에 대한	〔	□ 진료비 □ 약제비	〕	원을 이의신청합니다.
신청일자 : 년 월 일 신 청 인 : (인)
근 로 복 지 공 단 이 사 장 귀하
접수	접수일자	. . .	선람			◎ 구비서류 의료기관 : 1. 진료기록부 사본 1부. 2. 주치의 소견서 1부. ※ 약 국 : 없음
접수번호
처리기간	50일

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

〔별지 제22호 서식〕

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비․약제비 이의신청에 대한 심사결정통지서
신 청 인	①의료기관명
	②소 재 지
	③대 표 자 명			④주민등록번호
⑤원 결 정 지 역 본 부 명
⑥진 료 비 를 지 급 결 정 통 지 한 날			년 월 일
결정내용 : 이 유 : 년 월 일 근 로 복 지 공 단 이 사 장

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)