발행번호 제 호 사 실 증 명 원	처리기간
즉 시
신 청 인	① 성 명		②주민등록번호
③ 주 소		④사건과의관계
⑤ 사 건 번 호	20 년 형｛	진정․내사 변사	｝제 호
피 의 자 (피진정․내사자,변사자)	⑥ 성 명				⑦주민등록번호
⑧ 주 소
⑨죄 명
⑩증 명 내 용
⑪용 도		⑫부 수	통
위 사실을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . .
		신청인 서명 또는 날인
구비서류	○ ○ 검 찰 청 검 사 장 귀하	수 수 료
없 음	없 음
위 사실을 증명합니다. 20 . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장