사건사고사실확인원 발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수일	발급일	처리기간 7일 이내
신청인	성명	주민번호
주소
연락처	대상자와의 관계
대상자	※ 신청인과 같을시 미기재
성명	주민번호
주소
연락처	사건과의 관계
대상사건	죄명	접수일시
접수번호	처리관서
신청내용	[ ] 사건사고 [ ] 도난신고 [ ] 도난해지 [ ] 변사 [ ] 화재
발급용도		발급부수
위와 같이 사건사고사실확인원 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
대리인		(서명 또는 인)
○○ 경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권정보증명서 등) 2. 위임장 및 위임한 자와 대리인의 신분증(대리 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 위임장 및 위임한 자와 대리인의 신분증, 보험가입 증명서류, 재직증명서 등(보험사 등 관계자) 4. 변호인 선임신고서(계), 변호사 자격증(신분증), 법률사무원의 경우 신분증, 재직증명서 등(변호인 등 고용 관계자) 5. 변사 사실확인원발급 신청시 가족관계증명서, 신분증 등 * 신분증명서는 확인 후 돌려드립니다	수수료 없음
담당 공무원 확인사항
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
개인정보수집 및 활용동의서
1. 개인정보 수집·이용 목적 : 사건사실확인원 발급 처리 2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 죄명, 발생일시, 발생장소 등 3. 개인정보의 보유·이용기간 : 3년(민원의 접수, 처리의 증명) 4. 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며 이 경우 민원처리가 제한됩니다. 본인의 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
안 내 사 항
신청서 작성 전, 발급받고자 하는 내용(사실)이 무엇인지 담당 수사관과 미리 협의바랍니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)