[별지 제1호서식] <개정 2021. 3. 19.>

산업재해보상보험

재심사청구서

처리기간

60일

청구인

①성  명

②주민등록
번   호

③근로자와의
관계

④주  소

(전화번호)

대리인

⑤성  명

⑥주민등록
번    호

⑦근로자와의 관계

⑧주  소

(전화번호)

재해를

입  은

근로자

⑨성  명

⑩ 주민등록번호

⑪주  소

⑫사업장명

⑬사업장소재지

⑭원처분기관

근로복지공단   지역본부(지사)장

⑮원처분일자

20  .  .  .

원처분안날

20  .  .  .

⑰심사결정
기 관 명

근로복지공단

⑱심사결정서를 받은날

20  .   .   .

⑲심사결정이  있음을 안날

20   .   .   .

⑳보험급여 등의 결정(조치)내용

심사결정기관의 고지
유무 및 그 내용

재심사청구 취지 및
이유

(별지 기재와 같음)

[필수] 재심사청구를 위한 개인정보 수집‧이용 동의

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 재심사청구 신청에 대한 제한은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 심의를 위한 증거자료의 제한으로 결과 처분 시 불이익을 받으실 수 있습니다.

이용 목적	이용 항목	보존기간
재심사청구서 심의	청구인 제출 자료 및 근로복지공단 내 보관 중인 관련 자료 등 심의 내용을 뒷받침할 수 있는 모든 형태의 증빙 자료 (의무기록, 검사결과, 과거병력 자료 등)	5년

성명                 (서명 또는 인)

산업재해보상보험법 제106조 및 같은 법 시행령 제105조의 규정에 따라 위와 같이 재심사를 청구합니다.

년      월     일

청구인(대리인)                   (서명 또는 날인)

산업재해보상보험재심사위원회위원장 귀하

【첨부 서류】

1. 청구의 취지 및 이유 1부

2. 위임장(대리인인 경우에 한함) 1부

3. □출근부 또는 업무일지, □진료기록지, □진단서 또는 소견서, □건강보험수진내역 등 과거병력자료, □의료영상(□필름, □CD, □의학영상정보시스템 영상전송), □기타

수수료

없  음

210mm/297mm

일반용지60g/㎡(재활용품)

[별지 제1호서식 뒷면] <개정 2021. 3. 19.>

1. ①∼④ 청구인의 성명, 주민등록번호, 주소 및 근로자와의 관계를 기재합니다.

2. ⑤∼⑧ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항” 관련 내용을 기재합니다.

∙ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

∙ 변호사, 공인노무사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑨∼⑬ 재해를 입은 근로자에 대한 인적 사항과 소속 사업장명, 소재지를 기재합니다.

4. ⑭ 최초에 요양(휴업․장해․유족급여 등 보험급여를 말함) 등을 받고자 신청한 원처분기관 즉, 근로복지공단 소속의 지역본부(또는 지사)를 기재합니다.

5. ⑮ 청구인의 신청에 대하여 “⑭항”의 원처분기관에서 불승인(또는 부지급) 등 결정된 날(발송일자)을 기재합니다.

6.  “원처분안날”이라 함은 우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 원처분의 결정 통지서를 수령한 날을 말하며, 일반적으로 원처분기관에서 우편물을 발송한 날로부터 3일 이내가 됩니다.

7. ⑰ 심사결정 기관은 “근로복지공단”입니다.

8. ⑱ “심사결정서를 받은 날”이라 함은 우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 수령한 날을 말하며, 일반적으로 근로복지공단에서 우편물을 발송한 날로부터 3일 이내가 됩니다.

9. ⑲ “심사결정이 있음을 안날”이라 함은 심사결정서를 받은 날을 말하며, 이와 다를 경우에는 부득이한 사유가 있었다는 객관적인 증거 자료를 함께 제출하여야 합니다.

10. ⑳ “(  )”내의 보험급여 결정 내용은 일반적으로 다음과 같은 내용이나, 이와 다를 경우에는 원처분기관으로부터 처분을 받은 주요 결정 등의 내용을 기재합니다.

☞ 요양, 재요양, 치료연기, 척추기기고정술, 요양급여, 평균임금정정, 휴업급여, 장해급여, 장해연금, 간병급여, 유족급여 및 장의비, 유족연금 등

11. “심사결정 기관의 고지유무 및 그 내용”은 심사결정서상 고지를 받은 경우에는 “처분이 있음을 안날로부터 90일 이내에 원처분기관을 경유하여 재심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

12.  “재심사청구 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (주민등록번호                     )
주소

청구인은 근로복지공단○○지역본부(지사)에서 20 . . 자로 요양불승인처분을 받았으며 이에 대하여 근로복지공단 이사장에게 심사청구를 하였으나 이유 없다고 기각결정하였으므로 이에 불복하여 다음과 같이 재심사를 청구합니다.

청구취지

원처분기관이 20 . . 자로 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구합니다.

이   유

청구인은 20 . . 부터 ○○회사에 입사하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 재해를 입었으나 원처분기관은 (업무상이 아니라는) 이유로 불승인 한 처분은 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 이 처분의 취소를 구하는 바입니다.
(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○