[별지 제1호서식]
영주귀국정착금 지급 신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
독립 유공자	성명		서훈 훈격		서훈 연도
수권자	보훈번호		성명		독립유공자 와의 관계
신청인	성명		독립유공자 와의 관계		생년월일
주소
전화번호	휴대전화번호
귀화 허가일자		독립유공자(유족) 등록신청일		동거가족수
동거가족	신청인과의 관계	성명	생년월일
예금계좌	금융기관명		계좌번호
「독립유공자예우에 관한 법률」 제26조, 같은 법 시행령 제16조에 따라 영주귀국정착금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장, 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 신분증 사본 2. 기본증명서 및 가족관계증명서 각 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	행정정보 공동이용	1. 주민등록표 등본 2. 예금계좌 확인정보 3. 출입국에관한사실증명
본인정보 제공요구	4. 기본증명서(상세) 5. 가족관계증명서(상세) 6. 혼인관계증명서(상세) 7. 입양관계증명서(상세)
행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의
1. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 담당공무원(또는 직원)이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 2. 본인은 금융기관이 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
본인정보 제공 요구 및 행정정보 공동이용 동의
본인은 이건 업무처리와 관련하여 「민원처리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령 제7조의2에 따라 위의 본인정보 제공요구 항목의 행정정보에 대하여 위의 민원처리기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. ※ 요구ˑ동의하지 않을 경우 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	지급여부 결정	□	지 급
신청인		보훈(지)청		국가보훈처		보훈(지)청
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]