(별지 제1호 서식)

피의자보상청구서
형사보상 및 명예회복에 관한 법률 제28조 제2항의 규정에 의하여 피의자 보상을 청구합니다.
청구인	성 명	(서명 또는 날인)	주민등록번호
직 업		전 화 번 호
주 소
대리인	성 명	(서명 또는 날인)	주민등록번호
주 소		청구인과 관 계
사 건 번 호
죄 명
구 속 일 자	20 . . . 구속	구 속 장 소
석 방 일 자	20 . . . 석방	석 방 장 소
청 구 취 지	국가는 청구인에게 금 원을 지급하라.
청 구 이 유	청구인은 위의 피의사건으로 구금(구속)되었다가 불기소처분 또는 불송치결정을 받고 석방되었던 바, 청구인의 일 구금에 대한 피의자 보상금 지급을 청구함
첨부서류 : 1. 주민등록등본 1부 2. 증거자료(출소증명서, 소득금액증명 등 첨부)
본인정보 제공요구 서류	[ ] 1. 주민등록등본 [ ] 2. 소득금액증명 ※ 「민원처리에 관한 법률」에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 항목에 √ 표시를 해주시기 바랍니다.
본인정보 제공 요구서
본인은 민원(사무)을 처리하기 위하여 「민원처리에 관한 법률」제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구를 통해 민원처리기관의 담당자가 전자적으로 본인에 관한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위 사항에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
행정안전부장관, 국세청장 귀하
20 . . . ○○검찰청피의자보상심의회 위원장 귀하
담당자 확 인	처분일자	20 . .	처분요지	불기소( ) 불송치( )
	210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡