[ 서식 27 ]

전담의료기관 해제 신청서
신 청 인	성 명 (대표자)		생년월일
	주 소 (소재지)	(전화 : )
의료기관	명 칭		시설종류 (종합병원급 여부)
	소 재 지
	진 료 과 목
해제사유
성폭력피해자 전담의료기관 지정 해제를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (직인) 시·군·구청장 귀하
※ 구비서류 1. 전담의료기관 지정서 1부