■ 유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

상호합의조건 체결 확인신청서

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시고, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간: 15일

신청인

① 성명(대표자)

② 소속(법인명)

③ 생년월일(법인등록번호)

④ 연락처

(전화번호)

(전자우편)

⑤ 주소(사업장의 소재지)

관련된 국내 유전자원등의 접근 신고증명서 번호

상호합의조건

⑥ 상호합의조건 내용

[  ] 금전적 이익 공유  [  ] 비금전적 이익 공유

[  ] 제3자 추후 이용에 관한 조건  [  ] 사용목적 변경에 관한 조건

[  ] 이용자와 제공자 간 보고 또는 정보 공유 조건

[  ] 분쟁 해결 절차의 귀속 관할, 준거법 및 대안적 분쟁 해결책(조정, 중재 등)

[  ] 기타 (                                                                                )

「유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행령」 제4조제4항 전단 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 위와 같이 상호합의조건 체결 확인신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청인                      (서명 또는 인)

(소관 국가책임기관의 장)

귀하

신청인 제출 서류

상호합의조건 체결서 사본 1부

수수료

없음

작성방법

1. 신청인이 법인일 경우 ①란에는 대표자명을, ②란에는 법인명을, ③란에는 법인등록번호를, ⑤란에는 사업장의 소재지를 적습니다.

2. ⑥ 상호합의조건 내용란에는 상호합의조건에 포함된 해당 내용이 있을 경우 √표를 합니다.

업무처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류 심사	□	결정	□	확인증 발급

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]