■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]
지하안전영향평가 전문기관	［ ］신규등록	신청서
［ ］재발급
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	15일
신청인	상호
대표자	주민등록번호
사무소 소재지	전화번호
「지하안전관리에 관한 특별법」 제25조제1항 및 제4항에 따라 지하안전영향평가 전문기관의 등록(［ ］신규,［ ］재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 대표자 및 임원의 명단. 이 경우 대표자 또는 임원이 외국인인 경우 법 제26조 각 호의 결격사유에 해당하지 않음을 확인할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우: 해당 국가의 정부 그 밖에 권한 있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 해당 외국인의 진술서로서 해당 국가의 아포스티유(Apostille) 확인서 발급 권한이 있는 기관이 그 확인서를 발급한 서류 나. 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결하지 않은 국가의 경우: 해당 국가의 정부 그 밖에 권한 있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 해당 외국인의 진술서로서 해당 국가에 주재하는 우리나라 영사가 확인한 서류 2. 자본금 확보를 증명할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 법인: 직전회계연도 또는 개시회계연도의 대차대조표와 공인회계사 또는 세무사가 확인한 준비금(법정준비금 및 임의준비금을 말한다)이 적립되어 있음을 증명하는 서류 나. 개인: 영업용자산액 명세서와 이를 증명하는 서류 3. 별지 제6호서식의 기술인력 보유현황 및 해당 기술인력의 경력증명서 4. 별지 제7호서식의 장비 보유현황 *등록증 재발급을 신청하는 경우에는 제1호부터 제4호까지에 해당하는 서류를 제출하지 않습니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 외국인등록사실증명(대표자ㆍ임원이 국내에 체류하는 외국인인 경우만 해당합니다) 2. 법인등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
외국인등록번호:		신청인(대표자)		(서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	서면심사	□	기안ㆍ결재	□	등록결과 통보
신고인		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]