[별지 제1호서식]

(앞 면)

산 업 재 해 보 상 보 험

제3자 행위에 따른 재해발생신고서

처리기한

7일

신고인

(사업주)

성  명

생 년 월 일

주  소

□□□-□□□                                                   ☎

휴대전화

신고인

(산재근로자)

성  명

주민등록번호

직     종

-

□□□

주  소

□□□-□□□                                                   ☎

휴대전화

제3자 (가해자) 또는 책임보험자

성  명

생 년 월 일

직 종

□□□

주  소

□□□-□□□                                                   ☎

휴대전화

근무처

명  칭

대표자성명

대표자 생년월일

소  재  지

사업장관리번호

재해사실

발생연월일

년월일

발생장소

원인 및 경위

상병부위 및 상병명

기   타

가해자로부터 손해배상을 받았을 때 받은 금액

원

받은 년월일

년      월      일

가해자와 손해배상에 관하여 합의한 때에는 그 내용

(※ 상세하게 기재)

위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인(사업주)                        (서명 또는 날인)

(☎                        )

신고인(근로자)                        (서명 또는 날인)

(☎                        )

대리인                                (서명 또는 날인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

구비서류 : 서약서 1부.

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

■                                                                                     ■

(뒷 면)

서 약 서 년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인하여 소속근로자 이(가) 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권 또는 책임보험자에 대하여 가지는 직접청구권을 산업재해보상보험법 제87조에 따라 공단이 보험급여액의 한도안에서 대위행사하고, 동 배상금을 수령함에 있어 다음 사항을 준수․동의하고 이의가 없음을 연대하여 약속합니다.. 1. 가해자측(책임보험자 포함)과 협의 또는 합의를 행하고자 할 경우에는 사전에 미리 공단의 관할지역본부(지사)장에게 그 내용을 신고하고 협의 또는 합의할 것임. 2. 손해배상(책임보험금 포함)에 관한 합의시 가해자(책임보험자 포함) 측에 백지 위임장을 주지 아니할 것임. 3. 가해자(책임보험자 포함) 측으로부터 금품을 받은 때는 수령년월일, 내용, 금액(평가액) 등을 빠짐없이 또한 지체없이 지역본부(지사)장에게 신고할 것임. 4. 가해자(책임보험자 포함) 측에게 손해배상청구 소송을 제기하거나, 합의 또는 협의시는 그 청구금액이나 합의 또는 협의금액을 피재근로자의 산업재해보상보험법상 모든 보험급여청구권의 합계 금액 이하로 하지 아니할 것임. 5. 근로복지공단이 구상권행사 필요시 서약자(산재근로자)의 진료기록을 열람․복사․활용하는 것에 동의함 6. 향후 공단이 가해자를 상대로 구상금 소송을 제기하여 산재근로자의 신체감정이 필요한 경우, 산재근로자는 신체감정 절차에 적극 협조할 것임 7. 본 각서의 내용을 준수하지 않음으로써 공단에 대하여 손해를 발생케 한 경우에는 이에 따른 모든 책임을 다할 것임. 년 월 일
◇ 서약자(보험가입자) 사업장명 : 소 재 지 : 대표자 주 소 : 주민등록번호 : 성 명 : ◇ 서약자(산재근로자) 주 소 : 주민등록번호 : 성 명 :	☎ ☎ (서명 또는 날인) ☎ (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하