[서식 제9호]
한센인 피해사건 피해자 생활지원금 지급신청서
신고인	⏜피 해 자 ⏝	성 명					주민등록번호
		피해자와 관 계					피해자 결정일
		주 소							전화번호
신청대상				□ 기초생활수급 대상자				□ 차상위 계층
수급계좌			금융기관명		예금주			계좌번호
「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제9조, 같은 법 시행령 제8조에 따라 생활지원금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
첨부서류				1. 피해자 결정통지서 사본 1부. 2. 피해자 예금통장 사본 1부. 3. 기초생활수급 대상자, 차상위 계층 증빙서류, 주민등록등(초)본