[별지 제6호서식] <2011. 1. 3. 개정>

산재근로자 생활안정자금 융자신청서

신 청 구 분

최초신청

과거융자 (     년     월          원, 융자종류:            )

융 자 종 류

의료비

혼례비

장례비

차량구입비

주택이전비

사업자금

신 청 금 액

십만원

신   청   인

성 명

주민등록번호

주 소

(☏              H.P             )

이메일

@

우편물 수령지(주소와 다를 경우) :

융 자 대 상 자

성 명

주민등록번호

사유발생일

주소

(☏              H.P             )

산재근로자와의 관계 :

본인

배우자

자녀

부모

기타(                 )

산재근로자

성 명

주민등록번호

혼례비

배우자

성명 :               주민등록번호(외국인등록번호) :

전화번호 :

혼인 여부 :

결혼

결혼예정

국적 :

내국인

외국인

외국인등록번호 없는 경우 사유 :

차량구입비

구입차종 및

차량번호

차량가격

십만원

주택이전비

전세

월세

소요자금

십만원

위와 같이 산업재해근로자 생활안정자금 융자를 신청합니다.

년     월     일

신  청  인 :                      (서명 또는 인)

근로복지공단     지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 :

1. 공통서류 : ① 주민등록등본     ② 직전년도 지방세세목별과세증명서(근로자, 배우자)

※ 창업지원사업 지원확정자로「사업자금」을 신청하는 경우 지방세과세증명서 제외

2. 의  료  비 : ① 의료비 계산서 또는 영수증 사본   ② 가족관계증명서(본인의 의료비신청시 생략)

3. 혼  례  비 : ① 혼인관계증명서       ②  혼례관련 증빙자료(혼인신고가 안된 경우)

4. 장  례  비 : ① 사망인의 기본증명서  ② 사망진단서 또는 사망확인서(사망확인 불가시)

5. 차량구입비 : ① 차량매매계약서       ②  자동차등록원부         ③ 서약서(차량 미등록시)

6. 주택이전비 : ① 임대차계약서         ② 서약서(전입 미신고시)

행정정보이용에 대한 동의

본인은 근로복지공단에 제출하는 구비서류(주민등록등본, 지방세세목별과세증명서, 자동차등록원부)를 추가적으로 제출하는 불편함을 줄이기 위하여, 본인의 행정정보를 귀 공단에서 열람하는 것에 대하여 동의합니다.

년       월       일

신청인                 (서명 또는 인)

처리

산재근로자

성명

주민등록번호

융자사유

융자결정금액

십만원

재해정도

사망

장해(장해등급       급)

상병보상연금(폐질등급    급)

부양가족수

명

연간 재산세액

처리결과

적격

부적격(사유 :                                         )

접수

접수일자

선  람

결재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

5일

입력필

■

	기재요령 및 유의사항
1. 신청구분 : 최초신청 또는 2회이상 신청으로 구분하여 해당란에 (√) 표시를 합니다. 2. 융자종류 : 융자자금의 용도를 기재합니다. 3. 신청금액 : 신청금액을 기재합니다.(십만원 단위 미만 절사) 4. 신청인 : 신청인의 우편물 수령이 가능한 주소, 연락처, 이메일 주소를 기재합니다. 장해등급(1급～3급) 및 상병보상연금 수급자의 경우로서 가족(산재근로자와 생계를 같이하는 배우자․자녀․부모(대상자 사이의 순위는 그 적힌 순서에 따른다.))이 신청하는 경우 신청인란에 인적사항과 주소를 기재합니다. 5. 융자대상자 기재 요령 산재근로자 본인이 융자대상자일 경우 산재근로자의 인적사항을 기재하시고, 본인이 아닐 경우 융자사유(혼례, 의료, 장례, 차량구입, 주택이전 등)가 발생한 사람의 인적사항을 기재합니다. 6. 혼례비 : 배우자가 외국인인 경우 외국인등록번호를 기재하시고, 외국인등록번호가 없는 경우에는 여권번호 기재하시고 그 사유를 기재합니다. 7. 차량구입비 : 구입차종과 차량번호, 실제 매입 차량가격을 기재합니다. 8. 주택이전비 : 주택이전의 사유를 선택하시고, 소요금액을 기재합니다. ■ 신청제한 ○ 산재대학학자금 융자와 생활안정자금 융자 합산액이 1가구당 1,000만원인 경우 ( 단, 상환액 한도내에서 추가 융자 가능, 과거 담보 대부 받은 경우는 제외) ○ 신용보증지원사업의 보증대상자에서 제외되는 경우 - 전국은행연합회의 금융기관 신용정보관리규약에 의한 연체 정보 등 등록된 경우 ■ 상환방법 : 2년 거치 3년 균등분할상환, 연 3% - 조기상환이 가능하며, 조기상환 수수료는 없음 - 원금 및 이자상환의 관리는 융자대행 은행에서 관리 ■ 융자예정자로 선정된 후 부득이한 사유로 융자수속기간 연장이 필요할 경우 - 융자수속 기간 내에 지역본부 복지부 및 지사의 가입지원부로 신청하시기 바랍니다. - 융자수속기간 종료 후에는 융자예정자 결정이 자동으로 취소됩니다. ■ 접수 : 주소지 또는 요양기관 관할 근로복지공단 지역본부 및 지사

[별지 제7호서식]<2011. 1. 3. 개정>

※ 주택이전비(전입 미신고), 차량구입비(차량 미등록), 사업자금(사업자 미등록) 융자 신청자용

※ 융자결정일부터 30일 이내에 해당 증빙자료(차량등록원부, 주민등록등본,사업자등록증)를 제출하여야 합니다.

서   약   서

본인은 융자금을 지원받음에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 근로복지공단의 「산재근로자 생활안정자금(주택이전비, 차량구입비, 사업자금)」을   융자받음에 있어 융자신청서 및 구비서류 일체에 허위가 없으며, 융자받은 후  융자결정일부터 30일 이내에 주택이전 또는 차량구입, 사업자등록을 하였다는 증빙자료 (주민등록등본, 부동산등기부등본, 차량등록원부, 사업자등록증)를 필히 제출하겠습니다.

2. 본인은 추후 허위사항이 발견되거나 주택 미이전, 차량 미구입(미등록), 사업자 미등록 등 해당기한 내 증빙자료 미제출 등으로 융자가 취소될 경우에는 융자금에 대한 원금 및 이자 반환은 물론 그에 따른 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

년     월     일

서약자 :                (서명 또는 인)

근로복지공단 귀하

■