[별지 제13호서식]

□ 적합성평가확인

□ 사전통관

방송통신기자재등의

신청(확인)서

①요건신청번호

②요건승인번호

③B/L번호

④수입자

상호(명칭)

사업자등록번호

대표자성명

연락처

전화번호

팩스번호

주소

⑤수입화주

상호(명칭)

사업자등록번호

대표자성명

연락처

전화번호

팩스번호

주소

품  명

⑥기기의 명칭

(거래품명)

⑦모델명

⑧HS번호

⑨인증번호

(시험기관/신청번호)

⑩수  량

⑪제조자

⑫제조국가

위 방송통신기자재는「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」제28조에 따라 적합성평가 사실 확인 또는 시험신청을 위한 사전통관 제품임을 확인하여 주시기 바랍니다.

년       월        일

신청인             (서명 또는 인)

전파연구소장  귀하

귀하가 수입하고자 하는 위 방송통신기자재는「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」제28조에 의한 적합성평가 사실 확인 또는 시험신청을 위한 사전통관 제품임을 확인합니다.

년       월        일

전파연구소장	직인

※ 유의사항 : 시험신청을 하여 사전통관을 확인받은 기자재는 통관 후 중점 관리대상이므로 판매하거나 판매 또는 대여할 목적으로 진열, 보관, 운송 및 설치하는 경우에는 관련 법령에 따라 불이익을 받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]