[별지 제10호서식]

적합성평가 변경신고서										처리기간
										5일
신고인	주 소
	사업자등록번호
	업무담당자	성 명				전화
		E-mail				Fax
인증사항	인증의 종류	□적합인증 □적합등록			인증(등록)번호
	기기명칭				모 델 명
	상호또는성명				인증(등록)연월일
	제 조 자				제조국가
변경사항		변경 전					변경 후
「전파법」제58조의2제4항의 규정에 따라 위와 같이 적합성평가를 받은 기기의 변경사실을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 전 파 연 구 소 장 귀하
구비서류				담당공무원 확인사항 (동의하지 않는 경우 해당서류 제출)						수 수 료
1. 변경사실을 증명하는 서류 2. 시험성적서(기술기준과 관련이 있는 사항을 변경한 경우에 한합니다)				1. 법인등기부등본 2. 사업자등록증사본 3. 폐업사실증명원						『전파법시행령』 제97조의2에 따른 해당 수수료
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원 확인사항에 대하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 :

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))