[별지 제11호서식] <개정 2010. 12. 28>
감리원증 재교부신청서									처리기간
									7일
생년월일				감리원증 발급번호
성 명		(한글)		(한자)
		(영문) ※영문증명서를 신청하는 경우에 기재
감리원증 받을주소
전화번호			휴대전화
재 교 부 사 유		□ 분실 □ 훼손 □ 기재사항 변경 □ 영문 증명서 발급
분실사유		※재교부 사유가 분실일 경우에 기재
기재사항 변경요청 내 용		변 경 전	변 경 후
「정보시스템 감리기준」제17조제1항에 따라 감리원증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 위탁업무수행기관장 귀 하
구비서류	기재사항의 변경내용을 증명하는 서류 (재교부 사유가 기재사항 변경인 경우만 해당)							수 수 료
								없 음
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]