[별지 제10호서식]							(앞쪽)
특례고용가능확인서 (□발급 □변경)신청서
주된 사업장 (사업주)		1-①고용보험사업장 관리번호						1-②사업자등록번호
		1-③사업장명						1-④대표자
사업장 개요	2-①고용보험사업장 관리번호							2-②사업자등록번호 (주민등록번호)
	2-③사업장명							2-④대표자
	⑤소재지		□□□-□□□					⑥연락처			전화번호
											휴대전화번호
											팩스
											E-mail
	⑦업종							⑧사업내용
	⑨상시 근로자 수		총 명					⑩내국인근로자: 명					외국인근로자: 명
	⑪가입 보험		고용□ 산재□ 건강□ 국민□
신 청 내 용 ∩ 최 초 신 청 시 ∪	⑫내국인 구인노력		구인 인원		( )명
			구인 직종		직종( ) 직무내용( ) ※구체적 적을 것
			구인기간		( )일 ( ～ )
			고용센터 알선자 면접이력		면접일시
					면접대상자
					채용하지 않은 사유
	⑬내국인 구인노력 외 발급요건 충족 여부		ㆍ외국인근로자 도입 업종에 해당 □ ㆍ내국인 구인 신청일 2개월 전부터 고용허가서 발급일까지 내국인근로자를 고용조정으로 이직시키지 않았음 □ ㆍ내국인 구인신 청일 5개월 전부터 고용허가서 발급일까지 임금체불이 없음 □ ㆍ고용보험 및 산업재해보상보험 가입 □ ㆍ이미 고용한 외국인근로자에 대한 출국만기보험등 및 보증보험 가입 □
구인 사항	모집 인원		명			국적			1) 2)
	학력		최저: 최고:			자격면허			1)
	전공								2)
	연령		만 세 ~ 세			한국어능력			□상 □중 □하 □관계없음
	기타(경력 등)
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
< 외국인근로자 구인 조건 >
근로조건	근무시간	<제조업, 건설업, 서비스업> 시 분 ～ 시 분 (8시간 기준 ) ※ 교대제(□2조2교대, □3조3교대, □4조3교대, □기타) <농업, 축산업, 어업> 월 ( )시간			1일 평균 시간외 근로시간				시간
	근로계약기간	년 월 일 ～ 년 월 일
	휴일 및 휴게시간	일요일□ 공휴일□ 매주 토요일□ 격주 토요일□ 기타( ) 휴게시간: 1일 ( 분)
	임금 및 지급방법	기본급	월(시간, 일, 주)급: ( )원
		수습기간 중 임금	월(시간, 일, 주)급: ( )원
		고정적 수당	( 수당: 원), ( 수당: 원)
		월 통상임금	( )만원 (시간외 수당 등 제외) ※ 매월 정기적으로 지급하는 기본급 및 고정적인 수당
		지급방법	□ 직접 지불 □ 통장 입금			지급일	매월 일
	숙식 제공 여부	숙박		식사
		숙박시설 제공 여부: □제공 □미제공 숙박비용 근로자 부담: □부담 □미부담		식사 제공 여부: □제공 □미제공 식사비용 근로자 부담: □부담 □미부담
	기 타
상담사항
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제1항(같은 법 시행령 제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항)에 따라 위와 같이 특례고용가능확인서의 발급(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)								수수료
								없음
※ 구비서류 1. 외국인근로자를 고용할 수 있는 사업 또는 사업장에 해당함을 증명할 수 있는 서류 2. 외국인근로자 특례고용가능확인서 원본(특례고용가능확인서 변경 신청의 경우에만 제출함) 3. 고용할 수 있는 외국인근로자 수, 사업 또는 사업장의 업종ㆍ규모 등을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(특례고용가능확인서 변경 신청의 경우에만 제출함)
◀ 유의사항 ▶ 1. 신청서 제출 후 내국인근로자 채용 또는 사정 변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지하시기 바랍니다. 2. 거짓된 사유로 특례고용가능확인서를 발급받아 동포를 고용하는 경우에는 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 특례고용가능확인서 발급이 취소될 수 있으며, 같은 법 제20조제1항제2호에 따라 3년간 외국인근로자의 고용이 제한될 수 있습니다.
◀ 작성요령 ▶ ☞ 가사사용인이 특례고용가능확인서의 발급을 신청하는 경우에는 사업장 개요에서, 2-②에는 주민등록번호를, 2-③, 2-④에는 세대주 성명을 적어 주시기 바랍니다. ⑦ 업종코드설명집을 참고하여 적되, 그 업종의 세세분류까지 적어야 하고 업종 선택이 어려운 경우에는 담당자와 상담 후 적습니다.