[별지 제96호서식]	(앞쪽)
상병급여(출산시) 청구서	처리기간
5일
수급 자격자	①이름		② 주민등록번호							-
③주소	(전화번호: 휴대전화: )
대리인	④이름		⑤ 주민등록번호							-
⑥주소	(전화번호: 휴대전화: )
⑦ 수급자격자와의관계		⑧대리사유
⑨ 출 산 일	. . .
⑩ 출산으로 미취업한 기간	. . .~ . . .
⑪ 청 구 기 간	. . .~ . . .
⑫ 자신의 근로에 따른 소득	소득일
소득액
⑬ 계좌번호	은행	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제82조제1항 및 같은 법 시행규칙 제107조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류: 1. 수급자격증 2. 출생증명서, 산모수첩, 주민등록등본, 가족관계증명서 등 출산을 확인할 수 있는 서류	수수료
없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.										(뒤쪽)
청구인						처리기관
						지방고용노동관서
		청 구					▶	접 수
									(고용센터)
								▼
								확인ㆍ검토
									(고용센터)
								▼
								결 재
									(청장ㆍ지청장)
								▼
	지 급		◀					전산입력
						(고용센터)