[별지 제79호서식]
	□ 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고서 □ 실업인정일 변경 신청서	처리기간
즉시
신고(신청)인 (수급자격자)	① 성명		② 주민등록번호							-
③ 주소	(전화번호 : 휴대전화 : )
변경사항	④ 변경(정정) 전	⑤ 변경(정정) 후	⑥ 변경(정정) 사유
「고용보험법 시행령」 제62조제4항 및 같은 법 시행규칙 제83조제6항 또는 같은 법 시행령 제65조 및 같은 법 시행규칙 제88조제1항에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)
1. 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 수급자격증 원본	주민등록표 등(초)본	수수료
없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	변경여부	1. 변경 2. 미변경
미변경 사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)