■                                                                                     ■

[별지 제17호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

유족보상 연금수급권자변경신고 및 연금액조정신청서

처리기한

10일

산재

근로자

성    명

주민등록번호

재해발생일

-

년월일

신고인

성    명

주민등록번호

근로자와의 관계

수급권 상실자와의 관계

(※ 수급권변경신고시에만 기재)

주    소

□□□-□□□                                       ☎              휴대전화

□

수

급

권

변

경

신

고

유족보상연금을 새로 받고자 하는 자 및 사유

성 명

주민등록

번호

근로자와의 관계

사 유

수급권상실자

성   명

주민등록번호

주      소

수급권상실 사유발생년월일

상실사유

☎

년  월  일

☎

년  월  일

□

연

금

액

조

정

신

청

신청사유

(해당번호에 ○표)

1. 태아였던 자녀의 출생    2. 수급자격의 상실

3. 지급정지의 해제	4. 수급자격자의 행방불명

변동된 수급 자격자

성 명

주민등록번호

근로자와의 관계

변동사유

발생년월일

변동

내역

주    소

년   월   일

□추가 □제외

휴대전화

년   월   일

□추가 □제외

휴대전화

변동후의 수급자격자수

명

※ 수급자격자수는 4인을 초과할 수 없습니다.

산업재해보상보험법 제63조 및 제64조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신 고 인                            (서명 또는 날인)

대 리 인                            (서명 또는 날인)

전화번호

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

구비서류

신고인 제출서류

담당직원 확인사항

(동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

1.「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부   (주민등록등본만으로 사망근로자와의 관계 및 수급자격이 상실된 수급권자의 상실사유 입증이 곤란할 경우와 태아였던 자녀가 출생한 경우에 한합니다)

1. 주민등록등본 1부

신고인은 본 민원의 처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 [동의 / 부동의]합니다.

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)