[별지 제4호서식]

교 육 수 강 신 청 서
사업장 개 요	사업장명					업 종
	소 재 지					전화번호
	사업장관리번호				사업장개시번호 (건설업에 한함)
	대 표 자			근로자수			관할고용 노동관서
신청인	성 명	(한글) (한문)		직 책
				최종학력
	생년월일			국가기술자격 취득종목 및 등급
	휴대폰			E-mail
교육분야				실무경력(근속연수)
위 본인은 「산업안전보건법 시행규칙」 제43조제1항 및 「산업안전보건교육규정」 제22조에 따라 검사원 양성교육을 받고자 위와 같이 수강신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) (위탁교육기관의) 장 귀하
※ 교육분야 : 「산업안전보건법 시행규칙」 별표 8의2 제4호 각 목의 해당분야를 기재하시기 바랍니다.

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)