[별지 제4호서식]                                                   (앞 쪽)

고용보험 년 중소기업 고용환경 개선 지원금 신청서	처리기간
14일
신청인	①상호 또는 명칭		②대 표 자
③사업장관리번호
④업 종 명	업종명 (주생산품 : )	⑤업종코드
⑥소 재 지	(전화 : 휴대전화: 담당자 : )
⑦실 시 계 획 승 인 일	년 월 일	⑧보험료체납유무	유 ․ 무
⑨실 시 계 획 기 간	년 월 일 ～ 년 월 일
⑩소 요 비 용 액	원	⑪완료일	년 월 일
⑫고용환경개선 내용	(별지기재 가능)
⑬증가 근로자수	(1)고용개선완료신고서 ⑩란의 근로자수	명	(3)증가근로자수 : (2)-(1)
(2)지원금을 신청한 날이 속한 월의 직전 3월 월평균 근로자수	명	명
⑭지 원 금 신 청 액	원
⑮계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
「고용보험법」 제20조 및 같은 법 시행령 제15조의4제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류 1. 세금계산서, 설비·시설 설치 및 구매계약서 등 고용환경개선을 위한 투자금액을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신규로 채용한 자의 근로계약서 사본 1부 3. 근로자수 증가를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
	◀ 기 재 요 령 ▶
1. ①란은 신청인의 회사상호 또는 법인 명칭을 기재합니다. 2. ②란은 대표자 성명을 기재합니다. 3. ③란은 고용보험 사업장관리번호를 기재합니다. 4. ④업종 및 ⑤업종코드는 한국표준산업분류표(통계청 고시 제2007-53호)상의 업종 및 업종코드(세세분류)에 의합니다. 5. ⑥란은 사업장 소재지를 기재합니다. 6. ⑦란은 고용환경개선계획 승인일을 기재합니다. 7. ⑧란은 고용보험료 체납 유․무를 기재합니다. 8. ⑨란은 고용환경개선의 실시기간을 기재합니다. 9. ⑩란은 고용환경개선과 관련하여 소요된 비용액을 기재합니다. 10. ⑪란은 고용환경개선의 완료일을 기재합니다. 11. ⑫란은 고용환경개선 내용을 기재합니다(별지기재 가능). 12. ⑬란은 고용환경개선 후 증가한 근로자수를 기재합니다. (1) 고용환경개선완료신고서 ⑩란의 근로자수를 기재합니다. (2) 고용환경개선지원금을 신청한 날이 속한 월의 직전 3월 월평균 근로자수를 기재합니다. 단, 고용환경개선 후 채용한 근로자로서 근로계약기간의 정함이 있는 자, 비상근 촉탁근로자, 월 임금을 고용노동부 장관이 고시하는 금액(‘09년도 600,000원) 미만으로 지급받기로 한 자, 최종 이직당시 사업주 또는 관련사업주에게 고용되었던 자는 신청 분기의 근로자수에 포함하지 아니합니다. 다만, 근로계약기간의 정함이 있는 자 중 다음에 해당하는 경우로서 2년을 초과하는 근로계약기간을 정한 경우에는 근로자 수에 포함합니다. 1) 사업의 완료 또는 특정한 업무의 완성에 필요한 기간을 정한 경우 2) 휴직․파견 등으로 결원이 발생하여 당해 근로자가 복귀할 때까지 그 업무를 대신할 필요가 있는 경우 3)「고령자고용촉진법」제2조제1호의 고령자와 근로계약을 체결하는 경우 4) 그 밖에 합리적 사유가 있다고 고용노동부장관이 인정하는 경우 13. ⑭란은 ⑩란의 소요비용액 1/2(한도 5,000만원)에 ⑬란의 증가근로자수(30명 한도) 곱하기 120만원의 합계금액을 기재합니다(예 : [(⑩×1/2)+(⑬×120만원)]). 14. 고용환경개선 설비․시설 투자금액을 증명하는 서류는 ‘세금계산서’ 및 ‘설비 구매․설치 계약서’를 의미합니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 고 용 노 동 관 서
	신청서 작성				접 수
				(고용센터)
					검 토
					(고용센터)
	지 급				결 재
					(청․지청장)