[별지 제32호서식]								(제1쪽)
년 월 고용유지지원금(휴업) 신청서						처리기간
						10일
사업장	① 사업장관리번호
	②명 칭		③ 대규모기업	1. 해당 2. 비해당
	④ 소 재 지	(전화번호: 휴대전화: 담당자: )
휴업현황	⑤ 월말일현재피보험자수	명	⑥ 전월까지의 휴업일수의 합계		일
	⑦ 소정근로 연일수	일	⑧휴업 연일수		일
	⑨ 휴업규모율 [(⑧/⑦)×100]	%	⑩ 당월의 휴업일수		일
신청내용	⑪휴업수당총액	원	⑫지 원 율		3/4, 2/3
	⑬ 지원금신청액 [⑪×⑫]	원
	⑭계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류 1. 근로자의 월별 임금대장 사본 1부							수수료
							없음
2. 출 ․ 퇴근카드, 임금대장, 출 ․ 퇴근기록부 등 출 ․ 퇴근 현황을 확인할 수 있는 서류 1부
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
년 월 휴업실시현황
일자	소정근로연일수 (피보험자수)		휴업실시피보험자수	휴업연일수		일자	소정근로연일수 (피보험자수)		휴업실시 피보험자수	휴업연일수
1						17
2						18
3						19
4						20
5						21
6						22
7						23
8						24
9						25
10						26
11						27
12						28
13						29
14						30
15						31
16						계
※ 휴업규모율 =		휴업연일수			×100	휴업규모율		%
		소정근로연일수
※ 휴업연일수: 피보험자수의 휴업실시 일수의 합(휴업일수 산정 시 소정근로일 전체를 휴업한 경우에 휴업일수는 1일로 하고, 소정근로일의 일부를 휴업한 경우에는 소정근로일의 소정근로시간에 휴업한 시간을 나누어 산정함)

(제3쪽)
년 월 휴업 실시자 명부
연번	성명		주민등록번호		휴업일자			휴업연일수			휴업수당지급액		비고
계								일			원
비고란에는 휴업수당 산정명세를 적습니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							지방고용노동관서
		신 청							▶	접 수
												(고용센터)
										▼
										확인ㆍ검토
												(고용센터)
										▼
										결 재
												(청장ㆍ지청장)
										▼
		지 급		◀						전산입력
							(고용센터)