[별지 제12호 서식]

업무상질병판정위원회
□ 제 척				신 청 서
□ 기 피
□ 회 피
① 사건번호
② 심 의 사 건 신청(청구인)		③ 심의의뢰기관
④ 신청이유
⑤ 근거법령	산업재해보상보험법 시행규칙 제9조제4항
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ______지역 업무상질병판정위원회 위원장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)