[별지 제52호서식]							(앞쪽)
년 ( 분기) 임금피크제 보전수당 신청서						처리기간
						10 일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 주 소	(전화번호: )
	④ 재직기간		⑤ 만54세 시점	년 월 일
사업장	⑥ 사업체명		⑦ 대 표 자
	⑧ 업종명		⑨주생산품
	⑩ 소재지	□□□-□□□ (전화번호: )
임금피크제	⑪ 고용보장 연령	세	⑫ 본인적용시점	년 월 일
	⑬ 피크시점	년	⑭피크임금 (분기피크임금)	원 ( 원)
신청 연도(분기) 임금	⑮ 신청연도	년( 분기)	신청연도(분기)근무기간	. . ～ . .
	신청연도(분기) 임금총액	원
	징계처분 등 본인 귀책사유, 질병ㆍ부상, 휴업ㆍ휴직ㆍ휴가, 쟁의행위로 인한 감액 여부		감액사유
			감액임금	원
신청내용	임금차액	원	감액비율	%
	신청액	원
	계좌번호	은행 (예금주: )
근로자 확인	서명 또는 인 (※사업주가 대신 신청하는 경우만 해당합니다)
「고용보험법 시행령」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제50조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 사 업 주 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청장(지청장) 귀하
※ 구비서류 1. 「고용보험법 시행령」 제28조제1항에 따른 임금피크제를 적용받는 근로자에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 「고용보험법 시행령」 제28조제2항의 피크임금과 해당 연도의 임금을 비교하여 100분의 10 이상 줄어든 사실을 증명하는 서류 1부					수수료
					없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.											(뒤쪽)
신청인									처리기관
									지방고용노동관서
		신청서작성					제출							▶		접 수
																(고용센터)
																▼
																확인ㆍ검토
																(고용센터)
																▼
																결 재
																(청장ㆍ지청장)
																▼
		신청인에 지급					◀		지급							전산입력
																(고용센터)
						◀ 작성요령 ▶
1. ⑭ 피크임금은 당초의 피크임금에 이후 연도의 임금인상률(고용노동부장관이 고시합니다)을 반영한 피크임금을 말합니다(10원 미만은 버립니다). ※ 예시) 근로자 A의 당초 피크임금이 ‘03년도 1,000만원일 경우 ‘06년도 비교 시 당초 피크임금에 임금인상률(’04ㆍ‘05년도 임금인상률)을 반영한 11,014,440원(1,000만원×105.2%×104.7%)을 기재
<연도별 임금인상률>
	구분		‘01년		‘02년		‘03년			‘04년		‘05년					‘06년		‘07년	‘08년
	임금인상률(%)		6.0		6.7		6.4			5.2		4.7					4.8		4.8	4.9
※ 당초 피크임금: 임금피크제의 적용으로 임금이 최초로 감액된 날이 속하는 연도의 직전 연도 임금[연간 갑종근로소득(비과세 제외)] 2. 임금차액의 계산은 [⑭ 피크임금(분기피크임금)]에서 [ 신청연도(분기) 임금총액 + 감액임금]을 뺀 금액을 적습니다(10원 미만은 버립니다). 3. 감액비율의 계산은 [ 임금차액 ÷ ⑭ 피크임금(분기피크임금)]비율을 적습니다. 4. 신청액은 ( 임금차액×0.5)을 적되, 600만원(분기 150만원) 한도, 신청연도(분기) 임금과 지원금의 합이 5,760만원(분기 1,440만원)을 초과하지 않는 범위에서 적습니다(10원 미만은 버립니다).