[별지 제2호서식]														(앞쪽)
대리인			□ 선임 □ 해임						신고서					처리기간
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 적으시기 바랍니다.														1일
① 사업장관리번호 (사업개시번호)							② 사무조합명
사 업 주 ⌢ 본 사⌣	③ 상호ㆍ 법인 명칭
	④ 소 재 지	□□□-□□□ (전화번호: FAX : ) (전자우편: 휴대전화: )
	⑤ 대 표 자				⑥ 주민등록번호
사업장	⑦ 명칭(공사명)
	⑧ 소 재 지	□□□-□□□ (전화번호: FAX번호: )
대 리 인 ⌢ 선임 ⌣	⑨ 성 명			⑩ 주민등록번호
	⑪자택주소	□□□-□□□				(전화번호: 휴대전화번호: )
	⑫ 직위 또는 직책							⑭ 대리인 인감 또는 서명
	⑬ 선 임 일
해임	⑮ 성 명							해 임 일
「고용보험법 시행령」 제4조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □보험사무조합 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류: 없음													수수료
													없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신고인								처리기관
								지방고용노동관서
	신고서 작성									▶	접 수
											(고용센터)
												▼
											검 토
											(고용센터)
												▼
											결 재
											(청장ㆍ지청장)
<작성요령> 1. 임명 또는 해임신고하려는 난에 ∨표시를 하시기 바랍니다. 2. ⓛ의 사업장관리번호는 고용보험 사업장관리번호를 적습니다. 3. ①의 (사업개시번호)는 동종사업 일괄적용사업장인 경우에만 적습니다. 4. ⑭의 대리인 인감 또는 서명란은 대리인의 사용인감을 찍거나 서명하시면 됩니다.