[별지 제11호서식]
특례고용외국인근로자 근로개시 신고서
주된 사업장 (사업주)			1-① 고용보험사업장 관리번호			1-② 사업자등록번호
			1-③ 사업장명			1-④ 대표자
	특례자고용사업장		2-① 고용보험사업장 관리번호			2-② 사업자등록번호
			2-③ 사업장명			2-④ 대표자
			⑤ 소재지	□□□-□□□		⑥ 연락처	전화번호
							휴대전화번호
							팩스
							E-mail	@
			⑦ 업종			⑧ 사업내용
			⑨ 상시 근로자 수	총 명		내국인근로자: 명		외국인근로자: 명
	신고대상특례자인적사항		일련번호	⑴		⑵		⑶
			⑩성명(영어)
			⑪국적
			⑫외국인등록번호
			⑬여권번호
			⑭생년월일
			⑮입국일
			체류기간
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3에 따라 위와 같이 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서를 제출합니다. 신고일 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(지청) 고용센터 소장 귀하
※ 구비서류: 표준근로계약서 사본, 외국인등록증, 여권 사본 ※ 유의사항 1. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 2. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제4호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과받게 될 될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))