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[별지 제5호서식]                                             (제1쪽 앞면)

특수형태근로종사자 이직신고서

처리기간

5 일

① 사업장관리번호

(사업개시번호)

-

-

-

(

-

-

-

)

사업장

② 상호․법인명칭

(지점명)

(지점명 :             )

③ 소   재    지

□□□-□□□

(전화:            )

④ 대   표   자

근

로

종

사

자

(1)

성         명

⑥생 년 월 일

⑦ 주   소   지

□□□-□□□

(전화:          휴대전화:           )

⑧ 이   직   일

년      월      일

⑨ 이 직 사 유

□계약종료  □전직  □사업의 폐업/휴업  □기타(               )

근

로

종

사

자

(2)

성         명

생 년 월 일

주   소   지

□□□-□□□

(전화:          휴대전화:           )

이   직   일

년      월      일

이 직 사 유

□계약종료  □전직  □사업의 폐업/휴업  □기타(               )

｢산업재해보상보험법」 제125조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년      월      일

신청인(사업주)

□보험사무대행기관

(서명 또는 날인)

(서명 또는 날인)

근로복지공단  ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 없음

이직자가 많은 경우 제2쪽에 계속 기재하시기 바랍니다.

수 수 료

없    음

※

접

수

접수일자

.  .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차 장

부  장

본부

(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.  .   .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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(제1쪽 뒷면)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인														처리기관
														근로복지공단 지역본부·지사
	신고서 작성							송부(제출)											▶		접수
		▲																			(민원실, 납부지원부)
																							▼
																					확인·검토
																					(납부지원부)
																									▼
							통지														결재
																					(지역본부·지사장)
기재요령 1. ①～④는 사업장관리번호(사업개시번호) 등 사업장의 사업내역을 기재합니다. 2. ⑥～⑦은 특수형태근로종사자의 개인 내역을 기재합니다. 3. ⑧는 특수형태근로종사자의 이직일을 기재합니다. 4. ⑨은 특수형태근로종사자가 이직하는 사유를 체크합니다.
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다

(제2면)
근 로 종 사 자 (3)	성 명		생 년 월 일
	주 소 지	□□□-□□□ (전화: 휴대전화: )
	이 직 일	년 월 일
	이 직 사 유	□계약종료 □전직 □사업의 폐업/휴업 □기타( )
근 로 종 사 자 (4)	성 명		생 년 월 일
	주 소 지	□□□-□□□ (전화: 휴대전화: )
	이 직 일	년 월 일
	이 직 사 유	□계약종료 □전직 □사업의 폐업/휴업 □기타( )
근 로 종 사 자 (5)	성 명		생 년 월 일
	주 소 지	□□□-□□□ (전화: 휴대전화: )
	이 직 일	년 월 일
	이 직 사 유	□계약종료 □전직 □사업의 폐업/휴업 □기타( )
근 로 종 사 자 (6)	성 명		생 년 월 일
	주 소 지	□□□-□□□ (전화: 휴대전화: )
	이 직 일	년 월 일
	이 직 사 유	□계약종료 □전직 □사업의 폐업/휴업 □기타( )
근 로 종 사 자 (7)	성 명		생 년 월 일
	주 소 지	□□□-□□□ (전화: 휴대전화: )
	이 직 일	년 월 일
	이 직 사 유	□계약종료 □전직 □사업의 폐업/휴업 □기타( )
근 로 종 사 자 (8)	성 명		생 년 월 일
	주 소 지	□□□-□□□ (전화: 휴대전화: )
	이 직 일	년 월 일
	이 직 사 유	□계약종료 □전직 □사업의 폐업/휴업 □기타( )