[별지 제1호 서식] (앞 쪽)
고령자 고용환경개선자금 융자신청서										처리기간
										30일
신청인 (사업주)	①상호 또는 명칭				②대 표 자
	③사업장관리번호
	④업 종 명					⑤주생산품
	⑥근 로 자 수 (준고령자 및 고령자수)
	⑦소 재 지	(전화 : 휴대전화 : 담당자 : )
⑧실 시 계 획 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일
⑨비 용 견 적 액		원	⑩융 자 신 청 액				원
⑪고용환경개선 후 채용예정 준고령자 및 고령자 수		명
⑫동일시설ㆍ장비에 대하여 다른 법령이나 규정에 따른 지원ㆍ융자 수급 유무				유(지급결정일 년 월 일) ․ 무
「고용보험법 시행령」제37조 및 「고령자 고용환경개선자금 융자규정」 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○○지사장 귀하
※구비서류: 고령자 고용환경개선 시설․장비 개선계획서 1부										수 수 료
										없 음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

고령자 고용환경개선 시설ㆍ장비 개선계획서

○ 사업장명 :

[단위 : 대(식), 천원]
품 명	모델 및 규 격	수량	단 가	소 요 금 액	융 자 신 청 금 액	완료예정일
계

○ 첨부서류

○ 사업자등록증(공장등록증) 사본(다만, 사업주가「전자정부법」제21조제1항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하는데 동의한 경우에는 제외) 1부

○ 견적서 원본

○ 기타 신청금액을 입증할 수 있는 서류

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	처리기관
	한국장애인고용공단

신청서 작성

접수

확인ㆍ검토

결정

제출

통보

(한국장애인고용공단 지사)

↓

(한국장애인고용공단 지사)

↓

(한국장애인고용공단 지사)