[별지 제5호 서식]                                                              (앞쪽)

고용관리비용 지급신청서	처리기간
15일
1. 사업장 개요
신청인	① 사 업 주 성 명		② 주민등록번호
③ 법인등록번호		④ 사업자등록번호
사업장현황	⑤ 사 업 장 명		⑥ 설립년월일
⑦ 소 재 지	□□□-□□□
연락처	⑧ 전 화	사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
⑨ 휴대전화	사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
⑩ E-mail	사업주 : 담당자 :
⑪ 홈페이지		⑫ FAX
⑬ 상시근로자수		⑭ 업 종
2. 월별 장애인 상시근로 현황
월	⑮ 계		청각․언어 장애인	지적 등*	지체 장애인	뇌병변 장애인	시각 장애인	그외	장애인	국가	유공자
	중증		중증		중증		중증		중증		중증		중증		중증
* 지적장애 등 : 지적지체, 정신장애, 자폐성장애
3. 신청내역
지원 대상	구분	성 명	주민등록번호	인정번호	고용관리 장애인수	업무수행내역	지급신청액
작업지도원
수화통역사
지급희망은행	은행 지점
계좌명의인(사업주)		계좌번호
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제18조제1항의 규정에 의하여 고용관리비용지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※ 구비서류	수수료
1. 「사업주및장애인등에대한융자․지원규정」 별지 제6호서식의 업무수행에 대한 사업주확인서 1부	없음

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                         (뒤쪽)

신 청 인 (사 업 주)													처 리 기 관
													한국장애인고용공단 지사
				신청서 작성					송 부 (제출)								접 수
																	신청서류 검토
																	적격여부 확인
							통 지										비용결정 및 지급
																	(지사장)
※ 기재요령 1. ①~⑫, ⑭란은 사업주 및 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ⑬“상시근로자수”란은 신청서 제출일 당시 고용하고 있는 근로자수를 기재합니다. 3. ⑮~란은 당해 월의 장애인근로자에 관한 해당사항을 기재합니다. 4. ~란은 반드시 사업주(사업장) 또는 법인명의의 은행 계좌번호를 기재하여야 합니다.
※ 유의(참고)사항 1. 고용관리비용은 사업주(사업장) 또는 법인명의의 은행 계좌번호에 한하여 지급이 가능합니다.