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[별지 제8호서식]                                                                  (앞  쪽)

특수형태근로종사자 주된사업장 변경신청서

처리기간

5 일

① 사업장관리번호

(사업개시번호)

-

-

-

(

-

-

-

)

신고인

(사업장)

② 명       칭

(지 점 명)

(지점명 :        )

③ 소  재  지

□□□-□□□

(전화:            )

(휴대전화:            )

④ 대  표  자

특수형태

근로

종사자

⑤ 이      름

⑥ 생 년 월 일

⑦ 주  소  지

□□□-□□□

(전화 :         휴대전화:             )

⑧ 주  된  사  업  장 변  경  내  역

구       분

변  경  전

변  경  후

사업장관리번호

사업개시번호

사업장명(지점명)

사업장(지점)소재지

변경사유

※ 변경일

위와 같이 특수형태근로종사자 주된사업장변경신청을 합니다.

년      월      일

신고인(사업주)                          (서명 또는 날인)

확인인(특수형태근로종사자)              (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 해당 특근자의 소속사업장별 전년도 소득내역 1부

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

결재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기간

.   .   .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

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※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인														처리기관
														근로복지공단 지역본부·지사
	신청서 작성							송부(제출)											▶		접수
		▲																			(민원실, 납부지원부)
																							▼
																					확인·검토
																					(납부지원부)
																									▼
							통지														결재
																					(지역본부·지사장)
기재요령 1. ①～⑤는 사업장관리번호(사업개시번호) 등 사업장의 사업내역을 기재합니다. 2. ⑥～⑧은 주된사업장을 변경하는 특수형태근로종사자의 개인 내역을 기재합니다. 3. ⑨는 특수형태근로종사자의 주된사업장 변경 내역을 기재합니다.
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다