【별지 제5호 서식】                                                  (앞 쪽)

신고 포상금 지급신청서									처리기간
									14일
신청인	성 명					주민등록번호
	주 소			(전화 : 휴대전화: )
신고한 위반행위 내용
위반 행위자명
상 호 (민간고용서비스 기관)
검찰처리결과		기 소			사 건 번 호
		기소유예
입금계좌			은행명
			계좌번호
			예금주
포상금 신청액
｢직업안정법｣ 제45조의3 및 ｢불법직업소개등 신고포상금제 운영규정｣ 제6조에 따라 위와 같이 신고포상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※구비서류 1. 위반행위 신고자가 2인 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의서 1부(배분액에 관한 합의가 성립된 경우에 한합니다)										수수료
										없 음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤 쪽)
신 고 인							처 리 기 관
							직업안정기관의 장
	신청서 작성				제 출						접 수
											(고용센터)
											신청서 및 구비서류 검토
											(고용센터)
											검토 ․ 확인
											(고용센터)
						지 급					결 재
				(기획총괄과)
											(청장 ․ 지청장)