【별지 제6호 서식】

민 원 서 류					산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서
처리기한:
사업장 관리번호														사업장명
청구인 (근로자)		성 명												주민등록번호
		주 소							□□□-□□□ ☎
		재 해 일										치 유 일
		서비스카드 발급번호										후유증상
청구내역		의료기관․약국명
		청구기간
		청구금액										수령희망은행 및 계좌번호				은행
청구인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항			지급 결정액
			사정내역
			부지급 또는 삭감 이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자			. . .		처리		선 람			결재		담 당		차 장		부 장	본부(지사)장
	접수번호							조회필
	처리기간			10일				입력필
※ 구비서류 : 진료비․약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서류