【별지 제8호 서식】
처 리 기 간	재활스포츠지원 신청서
7일
신청인	성 명		생 년 월 일
주 소	□□□-□□□	전 화 번 호	자 택 :
휴대전화 :
재해일자	20 년 월 일	(재)요양종결일	20 년 월 일
상 병 명		장해등급	급 호
재활 스포츠 희망기관	기 관 명		소 재 지
전화번호		지원종목
지원기간	20 년 월 일 ～ 20 년 월 일	수강비용	총 원
본 건 신청 전 재활스포츠 수강사항	□ 있음 □ 없음	수강받은 지사		수 강 종 목
수 강 기 간	～	중도탈락 여부	□예 □아니오
신 청 일 현 재 직업상태	□ 요양 중인 자 (□ 실업 중 □ 취업 중 □ 자영 중) □ 요양 종결 자 (□ 실업 중 □ 취업 중 □ 자영 중) - 취업 중 (사업장명: 직종 : ) - 자영 중 (업종 : 소재지 : )
※ 구비서류 1. 신분증 사본 1부 2. 서약서 1부(별지 제9호 서식) 3. 상병부위 필름(요양 중인 자, 최근 1월이내 촬영한 X-ray 필름 등) 1부 위와 같이 재활스포츠 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정 사항	기 관 명		소 재 지
지원종목		수강비용
지원기간	20 년 월 일 ～ 20 년 월 일	수강시간	1주 일, 1일 시간
지원불가능 사 유
기타사항
위와 같이 재활스포츠 지원신청을 □승인, □불승인 합니다.
접수	접수일자	. .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
담 당		입력필

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

【별지 제8-1호 서식】                                               ※ 신청인의 주치의가 작성

추천 의뢰서
성 명		생 년 월 일			재해일	년 월 일
상 병 명
종결 예정일	20 년 월 일
상병경과 및 현 상병상태
재활스포츠소견	재활스포츠 추천 소견
	추천 운동종목 (1～2종목 선택)		□ 수영 □ 헬스 □ 에어로빅 □ 아쿠아로빅 □ 탁구 □ 요가 □ 필라테스 □ 기타( )
위의 신청인을 재활스포츠 지원대상자로 추천합니다 20 년 월 일 의료기관 지정번호 명칭 ☎ 소재지 의료기관장 (인) 담당의사 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
※ 재활스포츠 신청 가능한 ‘요양 중인 자’의 장해범위 1. 팔 또는 다리의 3대 관절 중 1개 관절이상 장해가 남을 것으로 예상되는 자 2. 팔․다리의 근성 또는 신경장해(뇌 또는 척수손상으로 인하여 팔․다리 장해가 초래된 경우 포함)가 남을 것으로 예상되는 자 3. 척추의 변형․기능 또는 신경장해가 남을 것으로 예상되는 자
공단 자문의 소견	20 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

【별지 제9호 서식】

서      약      서

성        명 :

생 년 월 일 :

주        소 :

<준수사항>

본인은 근로복지공단의 재활스포츠를 지원받음에 있어

1. 스포츠기관 및 종목선정에 적극적으로 참여하여 결정하였으며, 관련 규정 및 제반사항에 대해 공단 담당자로부터 충분한 안내를 받았고 동내용을 준수하여 재활스포츠를 성실히 수강하겠습니다. <개정 : 2009. 1. 23.>

2. 재활스포츠를 수강할 수 없거나 변경해야 할 경우에는 반드시 공단 담당자 및 재활스포츠 기관에 사유발생 즉시 알리고,

3. 재활스포츠 수강 중의 사고나 장해부위의 상병악화 등이 발생하지 않도록 최대한 노력하되, 부득이 발생한 건은 본인의 책임으로 하며,

<개정 : 2009. 1. 23.>

4. 지원종목 또는 스포츠기관의 변경이나 선발취소 등으로 인하여 재활스포츠 활동을 위한 지원금 외에 재활스포츠기관에 지급되는 위약금 등의 비용은 본인이 부담할 것을 서약합니다.

200  년      월      일

성  명                    (서명)

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀하