[별지 제89호서식]	(앞쪽)
개별연장급여 신청서	처리기간
5 일
신청인 (수급자격자)	① 성명		② 주민등록번호							-
③ 주소	(전화번호: 휴대전화: )
실업급여 수급사항	④ 이 직 일		⑤ 실 업 신 고 일
⑥ 수급기간만료일		⑦ 급여기초임금일액
⑧ 소정급여일수		⑨ 미지급구직급여일수
⑩ 연 장 급 여 수 급 유 무	(연장급여를 받은 사실이 있는 경우 그 종류 및 수급기간 기재)
직업안정 기관의 직업소개에 응한사항	⑪ 소개일시	⑫ 구인처(사업장명)	⑬ 채용되지 아니한 이유
부양가족 사 항	⑭ 관계	⑮ 성명	주민등록번호	장애인여부	비고
직업능력 개발훈련 사 항	훈련을 받은 사 실 유 무	있음		훈련을 받은 사실이 없는 경우 향후 훈련 수강 계획 등 기재
없음
「고용보험법 시행령」 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제95조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)	수수료
1. 수급자격증 2. 재산세 과세증명서, 전․월세계약서, 무료임대주택 확인서, 원천징수 영수증, 회사 급여명세서 사본 등 본인.배우자의 재산규모를 확인할 수 있는 자료 1부	주민등록표 등(초)본 1부	없음
신청인은 본 민원의 처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 [동의 / 부동의]합니다.
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
※ 처리	검토의견		인정
불인정
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청				▶	접 수
				(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
				(고용센터)
						▼
						결 재
				(청장ㆍ지청장)
						▼
	지 급	◀				전산입력
				(고용센터)