[별지 제50호서식]	(앞쪽)
년 월( 분기) 신규고용촉진 장려금 신청서	처리기간
10 일
사업장	① 사업장관리번호
②명 칭		③ 우선지원대상기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화번호: 담당자: )
⑤업 종 명
⑥주생산품		⑦ 피보험자수	명
신청 내용	⑧ 신규채용한 피보험자수	명	⑨ 장려금신청액 (뒤쪽의 합계금액)	원
⑩계좌번호	은행 (예금주: )
⑪ 채용 전 3개월, 채용 후 12개월 고용조정에 따른 근로자 이직 여부	1. 예 2. 아니오
「고용보험법 시행령」 제26조제5항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)
1. 새로 고용한 피보험자의 월별 임금대장 사본 및 임금지급을 주민등록표 등본 증명할 수 있는 서류 각 1부 2. 근로계약서 사본 1부 3. 가족관계증명서와 신규채용한 근로자가 가족부양의 책임이 있음을 증명하는 서류 각 1부(「고용보험법 시행령」 별표 1 제2호에 해당하는 자를 고용하는 사업주만 해당합니다) 4. 새로 고용한 근로자가 중증장애인, 그 밖의 장애인임을 증명하는 서류 1부(「고용보험법 시행령」 별표 1 제3호 또는 제6호 해당하는 자(중증장애인, 그 밖의 장애인)를 고용하는 경우만 해당합니다) 5. 새로 고용한 근로자가 임신기간이나 출산 또는 육아기(만 6세 미만의 영유아를 둔 경우를 말한다)에 이직하였음을 증명하는 서류 1부[「고용보험법 시행령」 별표 1 제8호에 해당하는 자(임신기간,이나 출산 또는 육아기에 이직한 여성근로자)를 고용하는 사업주만 해당합니다] 6. 「고용보험법 시행규칙」 제44조제1항제4호와 제5호에 따른 기관에 구직을 신청하고 알선을 받은 경우에는 그 증명 서류 1부	○ 주민등록표 등본	수수료
	없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
※ 처리	① 지급 대상자수	명	② 장려금/명ㆍ월(분기)	원
③ 지급결정액(①×②)	원
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
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(뒤쪽)
신규채용한 피보험자 명부 및 지원금 신청액
성명 (주민등록번호)		최종 이직 전 사업장 명세					관련사업주 해당 여부			지원대상 구분		채용 일자	신청 기간	신청 금액
		명칭	소재지(전화번호)			이직일
계		명							원
※ 작성요령 1. 관련 사업주의 해당 여부에 대한 확인: 다음의 ① ～ ⑤ 중 해당되는 번호를 적으십시오. ① 해당 사업이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업과 인수ㆍ합병ㆍ분할된 사실이 있는 경우 ② 해당 사업이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업과 자본금 출자관계(30퍼센트 이상)가 있는 경우 ③ 해당 사업이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업의 시설ㆍ설비 또는 임차권을 유ㆍ무상으로 양도받은 경우 ④ 해당 사업장이 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업과 자본ㆍ자금ㆍ인사ㆍ사업의 내용이 밀접한 관련이 있는 등 실질적 동일성이 인정되는 경우 ⑤ ① ～ ④에 준하는 경우로서 위 신규채용자의 최종 이직 전 사업주와 밀접한 관련성이 있는 경우 2. 지원대상 구분은 고령자, 여성, 장애인, 중증장애인, 청년(15세～29세), 취업대상자, 장기구직자, 농어민, 임신ㆍ출산ㆍ육아기에 이직한 자 중 하나를 적습니다. 3. 신청기간은 채용일로부터 3개월 단위로 적습니다. 4. 신청금액은 신청기간 중 3개월 단위인 경우에는 고시금액을 적고, 신청기간이 1개월 미만인 경우 고시금액을 일할하여 계산한 금액을 적습니다 예시) 1. 15. ～ 1. 31.이 신청기간인 경우 신청금액은 17일(1. 15.～1.31.)/31일 × 고시금액으로 산정합니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							지방고용노동관서
	신 청							▶	접 수
											(고용센터)
									▼
									확인ㆍ검토
											(고용센터)
									▼
									결 재
											(청장ㆍ지청장)
									▼
	지 급			◀					전산입력
							(고용센터)