[별지 제35호서식]	(앞쪽)
년 월 고용유지지원금(인력재배치) 신청서	처리기간
10일
사업장	① 사업장관리번호
② 명 칭		③ 대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화번호: 휴대전화: 담당자: )
신청내용	⑤ 인력재배치 계획신고일 현재 피보험자수
⑥ 인력재배치 완료일	년 월 일	⑦ 인력재배치된피보험자수	명
⑧ 재배치된 피보험자에게지급된임금액	원	⑨ 지 원 율	3/4, 2/3
⑩ 지원금신청액 (⑧×⑨)
⑪계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제4호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류: 인력재배치된 피보험자의 월별 임금대장 사본 1부	수수료
없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
인력재배치된 피보험자별 임금지급 명세 (지급기간: . . . ～ . . .)
연번	성명		주민등록번호			임금지급액			비고
계						원
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방고용노동관서
		신 청					▶	접 수
								(고용센터)
								▼
								확인ㆍ검토
								(고용센터)
								▼
								결 재
								(청장ㆍ지청장)
								▼
		지 급		◀				전산입력
						(고용센터)