[별지 제34호서식]	(앞쪽)
년 월 고용유지지원금(유ㆍ무급휴직) 신청서	처리기간
10일
사업장	① 사업장관리번호
② 명 칭		③ 대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④ 소 재 지	(전화번호: 휴대전화: 담당자: )
신청내용	⑤ 월말일 현재 피보험자수	명
⑥ 유급휴직대상자수	명	⑦ 무급휴직대상근로자수	명
⑧ 유급휴직자에게 지급한 수당총액	원	⑨ 무급휴직지원금액/인ㆍ월	원
⑩ 지 원 율	3/4, 2/3	⑪ 지원금신청액 (⑧×⑩+⑦×⑨)	원
⑫ 계 좌 번 호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
구비서류	수수료
없음
1. 휴직자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 휴직근로자의 휴직수당 지급대장 사본 1부 3. 휴직 명령서, 휴직동의서, 노사협의서, 출 ․ 퇴근카드 사본 및 출 ․ 퇴근기록부 등 휴직 사실을 확인할 수 있는 서류 1부
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
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(뒤쪽)
휴직한 피보험자의 수당지급명세
연번	성명		주민등록번호		당월의 휴직기간					휴직수당 지급액 ※ 무급휴직일 경우 “무급”이라고 적습니다.
계										원
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							지방고용노동관서
		신 청						▶	접 수
									(고용센터)
									▼
									확인ㆍ검토
									(고용센터)
									▼
									결 재
									(청장ㆍ지청장)
									▼
		지 급		◀					전산입력
							(고용센터)