[별지 제98호서식]	(앞쪽)
광역 구직활동비 청구서	처리기간
5일
청구인 (수급자격자)	① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주소	(전화번호: ) (휴대전화: )
방문사업장	④ 명 칭	⑤ 소 재 지(전화번호)	⑥ 구인자로 부터 지급받은 비용	⑦ 사 업 장 확 인 (서 명 또는 인)
⑧ 교통편 이용 명세(광역구직활동 거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 적습니다)
⑨ 계좌번호	은행	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제89조제2항 및 같은 법 시행규칙 제112조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류: 없 음	수수료
없음
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	광역 구직활동비지급결정사항	산출명세
지급액
미지급사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
※ 공지사항: 이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
청구인				처리기관
				지방고용노동관서
	청 구				▶	접 수
						(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
						(고용센터)
						▼
						결 재
						(청장ㆍ지청장)
						▼
	지 급	◀				전산입력
				(고용센터)