(앞 쪽)
접수	. . .		재직기간 합산신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.									처리기간
												10 일
신청인	① 소속 기관명
	② 성 명							③ 주민등록번호	-
								④ 재임용연월일
	⑤ 연락처		전화		( ) -				전자우편 (이메일)		＠
			휴대전화
신 청 내 용
⑥ 합산을 받고자 하는 재직기간		공무원		퇴직급여 수령여부			□ 수령 □ 미수령			⑦ 납부 방법	1. 일시납부 □ 2. ( )회 분할납부
				~ ( 년 월)
		사립학교 교직원		퇴직당시 소속기관명							1. 일시납부 □ 2. ( )회 분할납부
				~ ( 년 월)
		군인		~ ( 년 월)							1. 일시납부 □ 2. ( )회 분할납부
｢공무원연금법 시행령｣ 제17조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하
구비서류	신청인 제출서류					담당 직원 확인사항 (동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	인사기록카드 사본(원본대조필) 1부 (’89.12.31. 이전 퇴직자에 한함)					병적증명서 또는 병적사항이 기재된 주민등록표 초본(「군인연금법」적용기간 합산의 경우에 한하여 인사기록카드 사본에 갈음할 수 있음) 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

재직기간합산신청서 작성방법                                             (뒤  쪽)

1. ①란은 현재직중인 연금취급기관명을 기재하십시오.

2. ②․③란은 성명 및 주민번호를 ④란은 현재직중인 연금취급기관의 임용일자를 기재하십시오.

3. ⑥란의 “공무원”은 퇴직급여 수령여부를, “사립학교교직원”은 퇴직당시 소속기관명을, “군인”은 주민등록표 초본 및 병적증명서의 임관일 및 전역일자를 정확히 기재하십시오.

4. 합산을 받고자 하는 재직기간은 해당 연금법의 적용을 받았던 기간을 쓰되, 반드시 전 재직기간을 합산

신청하여야 하며, 일부기간만의 합산신청은 할 수 없습니다.

5. ⑦란은 각 재직기간별 납부할 합산반납금의 납부방법을 표시하시기 바랍니다.

□안에 해당번호를 쓰고, 분할납부를 원하는 경우에는 희망하는 분할회수를 기재하십시오.

가. 일시납부 : 지정된 납부월에 전액 납부하여야 함

나. 분할납부

합산대상기간	10년 이상	5년 이상 10년 미만	5년 미만
분할납부회수	60회 이내	48회 이내	24회 이내

* 분할납부액은 일시납부액에 분할납부이자를 가산한 후 분할납부회수로 균분한 금액임.

6. <행정정보이용 동의서>는 사무처리와 관련한 본인의 병적사항이 기재된 주민등록표 초본 또는 병적증명서를 ｢전자정부법｣ 제36조 제1항에 따라 인터넷으로 발급 및 확인하는 사항이므로 위의 서류(주민등록표 초본 또는 병적증명서)의 제출을 원하지 아니하는 때에는 서명란에 반드시 서명하여 주시기 바라며, 서명하지 아니하는 때에는 위의 서류를 신청서에 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.