(앞  쪽)

접수	. . .		□ 퇴직일시금 또는 퇴직연금일시금 (전기간 일시금) □ 퇴 직 연 금 (전기간 연금) □ 조 기 퇴 직 연 금 □ 퇴 직 연 금 공 제 일 시 금 (일부연금,일부일시금) □ 퇴 직 수 당 (1년이상 재직자 반드시 청구) □ 기 여 금 반 환 (임용결격자 등) ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.							청구서		처리기간
												14일
①공무원		성명		주민등록번호		-
②청구인		성명		주민등록번호		-
③주소						④연락처		전화			( ) -
								휴대전화
								전자우편 (이메일)
⑤급여수령 금융기관			은행	⑥퇴직연금공제 일시금 청구시		연 금			년 월
			계좌번호 : ( )			공제일시금			년 월
⑦퇴직수당만 청구시			□연계신청자 □퇴직급여미수령 합산자	⑧대여학자금 상환방법		일시상환			□
						분할상환			□전액 □일부( 원)
									□1년 □2년 □3년
⑨퇴직연월일					⑩퇴직사유
⑪퇴직연도에 전․현 퇴직기관에서 지급받은 퇴직소득							□있음 □없음
년 월 일 청구인 (인) 공무원연금공단 이사장 귀하
구비서류 : 뒤쪽
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 뒤쪽의 확인사항(주민등록표 등본)을 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)

구비서류                                                                             (뒤 쪽)

청구인 제출서류	담당 직원 확인사항 (동의하지 않는 경우 청구인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 퇴직발령통지서 사본 1부 2. 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부(「소득세법 시행규칙」별지 제24호서식(2), ⑪란의 있음에 기재한 경우에 한함) 3. 징계의결서 사본 1부(⑩란의 퇴직사유가 해임인 경우에 한함) 4. 연금지급개시연령확인서 1부 (2000년 12월 31일 현재 20년 이상인 자와, 2000년 12월 31일 현재 재직기간이 20년 미만으로서 20년 미달기간의 2배를 더 근무한 자 및 연금개시연령에 도달한 자는 제외)	주민등록표 등본 1부 (퇴직연금ㆍ조기퇴직연금ㆍ 퇴직연금공제일시금 청구자에 한함)

청구서 작성방법

1. 청구서 상단의 급여의 종류 중 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오.

＊퇴직연금공제일시금 : 20년 이상은 연금, 나머지 기간은 공제일시금을 받고자하는 경우

2. ⑤란의 급여수령 금융기관 및 계좌번호는 시중은행, 지방은행, 우체국, 농ㆍ수협중앙회 또는 전국단위협동조합명 및 “실명확인된 통장” 계좌번호를 기재하십시오. 다만, 공무원 가계자금 등을 대출받고 대부금을  전액 상환하지 아니한 경우에는 대출 받은 금융기관으로 청구하여야 합니다.

※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함) 등

3. ⑥란은 연금법상 재직기간이 20년을 초과하는 자로서 그 초과기간의 일부 또는 전부를 퇴직연금공제일시금으로 청구하는 경우에만 기재하십시오.

4. ⑦란은 퇴직수당만 청구하는 경우 해당사항의 □안에 “○”표시를 하십시오.

5. ⑧란은 대여학자금 전액을 분할상환하고자 할 경우에는 전액에 표시한 후 분할기간을 표시하며, 대여학자금 중 일부만 분할상환 하고자 할 경우에는 일부에 표시하고 분할상환 하고자 하는 일부 금액을 기재한 후 분할기간을 표시하십시오.

※ 대여학자금 분할상환 신청대상자는 퇴직연금 및 퇴직연금공제일시금 청구자이고, 퇴직한 달의 다음 달부터 연금이 지급되는  자(조기퇴직연금 포함)이어야 합니다.

6. ⑩란의 퇴직사유는 “

1

의원면직,

2

명예퇴직,

3

정년퇴직,

4

당연퇴직,

5

직권면직,

6

해임,

7

파면,

8

복무기간 만료,

9

특례가입 종료,

10

기타” 사항 중에서 기재하십시오.

※ 퇴직사유가 해임인 경우에는 ‘징계의결서’를 반드시 첨부하여야 합니다.

7. ⑪란은 퇴직급여 청구당시 전ㆍ현 퇴직기관에서 퇴직년도에 명예퇴직수당, 자진퇴직수당, 그 밖에 소득세법 제22조에 해당하는 퇴직소득을 지급받은 경우 해당사항의 □안에 “○”표시를 하시고, 해당 소득에 대한 퇴직소득원천징수영수증 사본을 제출(원천징수세액이 없는 경우도 포함)하셔야 합니다.

8. <행정정보이용 동의서>는 사무처리와 관련한 본인의 주민등록표 등본을 ｢전자정부법｣ 제36조 제1항에 따라 인터넷으로 발급 및 확인하는 사항이므로 위의 서류(주민등록표 등본)의 제출을 원하지 아니하는 때에는 서명란에 반드시 서명을 하여 주시기 바라며, 서명하지 아니하는 때에는 위의 서류를 신청서에 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.