		재해부조금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)							(앞 쪽)
									처리기간	14일
청구인	① 성 명				② 주민등록번호		-
	③ 주 소
	④ 연 락 처		전 화	( )			휴대전화
			전자우편 (e-mail)	@
	⑤ 급여수령 금융기관		은행		⑥ 계좌번호
	⑦ 연금취급 기 관 명
	⑧ 국가ㆍ지자체 부담 동일급여 수령여부				□ 수령 □ 미수령
	⑨ 수령한 경우 지급기관 및 금액			지급기관
				수 령 액	원
재 해 주택	⑩ 성 명				⑪ 주민등록번호		-
	⑫ 공무원과의 관 계		□ 본인 □ 배우자 □ 직계존속 □ 직계비속
	⑬ 재해발생일		. . .	⑭ 주택소재지
※ 구비서류			1. 피해상황확인서 1부. 2. 주민등록표 등본 1부.(행정정보 확인서류) (공무원이 상시 거주하는 주택으로서 공무원 또는 그 배우자의 직계존비속 소유의 주택에 한함) 3. 건축물대장등본 1부.(행정정보 확인서류)
⑮ 행정정보의 공동이용 (행정정보 확인서류에 한함)			본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 제1항의 규정에 따라 행정정보 공동이용센터를 통한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제36조 제3항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) ( ) 귀하

접수일자		접수번호		처리기한

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

재해부조금청구서 작성방법

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ⑤, ⑥란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농ㆍ수협중앙회 또는 전국단위협동조합명과  계좌번호를 기재하십시오.

※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함) 등

3. ⑧, ⑨란은 국가 또는 지방자치단체로부터 동일한 사유로 같은 종류의 급여를 수령하였는지 여부를 □안에 (√)체크하고, 수령한 경우 지급기관명과 금액을 기재하십시오.

4. ⑩란의 성명은 주택소유자의 성명을 기재하십시오.

5. ⑭란의 주택소재지는 재해주택의 주소를 기재하십시오.

6. ⑮란의 행정정보의 공동이용은 사무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조 제2항의 규정에 따라 청구인의 행정정보를 발급․확인하는 사항이므로 이에 동의할 경우 서명하십시오.(단, 동의하지 않을 경우에는 “행정정보 확인서류”를 제출합니다.)

7. 란은 ｢공무원연금법시행령｣ 제36조 제3항의 규정에 따라 청구인이 국가직공무원인 경우에는 “공무원연금공단 이사장”을, 지방자치단체 소속 공무원인 경우에는 해당 “지방자치단체의 장”을 기재하십시오.

□ 구비서류 및 지급기준액

구 분	구비서류	재해정도	지급기준액
- 본인 또는 배우자 소유의 주택 - 공무원이 상시 거주하는 주택으로서 공무원 및 배우자 직계존비속 소유의 주택	1. 피해상황확인서 1부. - 피해 주택의 소재지를 기재 - 피해정도의 표시는 건축물대장에 등재된 주택의 총면적에 대하여 피해면적을 기재 ※ 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장 또는 소방서장이 발행	주택이 완전소실․유실 또는 파괴된 경우	기준소득월액의 3.9배
		주택의 1/2이상 소실․유실 또는 파괴된 경우	기준소득월액의 2.6배
		주택의 1/3이상 소실․유실 또는 파괴된 경우	기준소득월액의 1.3배

□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인				공무원연금공단(지부)					해당 지방자치단체
	급여 청구 (국가직 공무원)				▶	청구내역 확인․심사
	▲		결과통보(지급․부지급)
	급여 청구 (지방직 공무원)									▶	청구내역 확인․심사
	▲					결과통보(지급․부지급)

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」