		사망조위금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)					(앞 쪽)
							처리기간	14일
청구인	① 성 명			② 주민등록번호	-
	③ 주 소
	④ 연 락 처	전 화	( )		휴대전화
		전자우편 (e-mail)	@
	⑤ 급여수령 금융기관	은행		⑥ 계좌번호
⑦ 연금취급 기 관 명
사망자	⑧ 성 명			⑨ 주민등록번호	-
	⑩ 사망연월일	. . .		⑪ 청구인과의 관계	청구인의 ( )
※ 구비서류		1. 사망자의 기본증명서 1부.(사망정리가 안된 경우 사망진단서 또는 시체검안서) 2. 공무원의 가족관계증명서 1부.(단, 배우자의 부모 사망시 배우자의 가족관계증명서)
⑫ 행정정보의 공동이용 (사망자를 공무원이 부양한 경우에 한함)		본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 제1항의 규정에 따라 행정정보 공동이용센터를 통한 행정정보(주민등록표 등본)를 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제36조의2 제4항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) (⑬ ) 귀하

접수일자		접수번호		처리기한

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

사망조위금청구서 작성방법

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ⑤, ⑥란의 급여수령금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농ㆍ수협중앙회 또는 전국단위협동조합명과 계좌번호를 기재하십시오.

※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함) 등

3. ⑦란의 연금취급기관명은 청구인 소속기관명 또는 공무원 본인 사망시 사망당시 소속기관명을 기재하십시오.

4. ⑪란은 청구인을 기준으로 사망자와의 관계를 기재하십시오.

5. ⑫란의 행정정보의 공동이용은 사무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조 제2항의 규정에 따라 청구인의 주민등록표 등본을 발급․확인하는 사항이므로 이에 동의할 경우 서명하십시오.(단, 동의하지 않을 경우에는 청구인의 주민등록표 등본 1부를 제출합니다.)

6. ⑬란은 ｢공무원연금법시행령｣ 제36조의2 제4항의 규정에 따라 청구인 또는 사망자가 국가직공무원인 경우에는 “공무원연금공단 이사장”을, 지방자치단체 소속 공무원인 경우에는 해당 “지방자치단체의 장”을 기재하십시오.

□ 유의사항 안내

◦ 사망조위금 지급대상이 되는 공무원이 2명 이상일 때에는 공무원연금법시행령 제36조의2 규정에 따라 선순위자가 청구하여야 합니다. 후순위자가 수령한 경우 공무원연금법 제31조의 규정에 따라 환수되오니 유의하시기 바랍니다. 〈 수급권자 순위(수급대상자가 2인 이상인 경우)〉
사 망 자	수급권자	수급권자 순위	비 고
공무원의 - 배우자 - 부모 (배우자의 부모 포함) - 자녀	당 해 공무원	1. 사망한 자의 배우자인 공무원 2. 사망한 자의 최근친 직계비속인 공무원 중 나이가 많은 자 3. 사망한 자의 최근친 직계비속의 배우자인 공무원 중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 공무원	부양하던 공무원이 따로 있는 경우 - 수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급
공무원	배우자, 장제자	1. 배우자 2. 장례와 제사를 모시는 자 중 아래의 순위 가. 사망한 공무원의 최근친 직계비속 중 나이가 많은 자 나. 사망한 공무원의 최근친 직계존속 중 나이가 많은 자 다. 사망한 공무원의 형제자매 중 나이가 많은 자	배우자가 없는 경우 - 사망한 공무원의 직계비속 중 공무원이 있는 경우 수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급

□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인				공무원연금공단(지부)					해당 지방자치단체
	급여 청구 (국가직 공무원)				▶	청구내역 확인․심사
	▲		결과통보(지급․부지급)
	급여 청구 (지방직 공무원)									▶	청구내역 확인․심사
	▲					결과통보(지급․부지급)

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」

		재해부조금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)							(앞 쪽)
									처리기간	14일
청구인	① 성 명				② 주민등록번호		-
	③ 주 소
	④ 연 락 처		전 화	( )			휴대전화
			전자우편 (e-mail)	@
	⑤ 급여수령 금융기관		은행		⑥ 계좌번호
	⑦ 연금취급 기 관 명
	⑧ 국가ㆍ지자체 부담 동일급여 수령여부				□ 수령 □ 미수령
	⑨ 수령한 경우 지급기관 및 금액			지급기관
				수 령 액	원
재 해 주택	⑩ 성 명				⑪ 주민등록번호		-
	⑫ 공무원과의 관 계		□ 본인 □ 배우자 □ 직계존속 □ 직계비속
	⑬ 재해발생일		. . .	⑭ 주택소재지
※ 구비서류			1. 피해상황확인서 1부. 2. 주민등록표 등본 1부.(행정정보 확인서류) (공무원이 상시 거주하는 주택으로서 공무원 또는 그 배우자의 직계존비속 소유의 주택에 한함) 3. 건축물대장등본 1부.(행정정보 확인서류)
⑮ 행정정보의 공동이용 (행정정보 확인서류에 한함)			본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 제2항의 규정에 따라 행정정보 공동이용센터를 통한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제36조 제3항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) ( ) 귀하

접수일자		접수번호		처리기한

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

재해부조금청구서 작성방법

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ⑤, ⑥란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농ㆍ수협중앙회 또는 전국단위협동조합명과  계좌번호를 기재하십시오.

※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함) 등

3. ⑧, ⑨란은 국가 또는 지방자치단체로부터 동일한 사유로 같은 종류의 급여를 수령하였는지 여부를 □안에 (√)체크하고, 수령한 경우 지급기관명과 금액을 기재하십시오.

4. ⑩란의 성명은 주택소유자의 성명을 기재하십시오.

5. ⑭란의 주택소재지는 재해주택의 주소를 기재하십시오.

6. ⑮란의 행정정보의 공동이용은 사무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조 제2항의 규정에 따라 청구인의 행정정보를 발급․확인하는 사항이므로 이에 동의할 경우 서명하십시오.(단, 동의하지 않을 경우에는 “행정정보 확인서류”를 제출합니다.)

7. 란은 ｢공무원연금법시행령｣ 제36조 제3항의 규정에 따라 청구인이 국가직공무원인 경우에는 “공무원연금공단 이사장”을, 지방자치단체 소속 공무원인 경우에는 해당 “지방자치단체의 장”을 기재하십시오.

□ 구비서류 및 지급기준액

구 분	구비서류	재해정도	지급기준액
- 본인 또는 배우자 소유의 주택 - 공무원이 상시 거주하는 주택으로서 공무원 및 배우자 직계존비속 소유의 주택	1. 피해상황확인서 1부. - 피해 주택의 소재지를 기재 - 피해정도의 표시는 건축물대장에 등재된 주택의 총면적에 대하여 피해면적을 기재 ※ 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장 또는 소방서장이 발행	주택이 완전소실․유실 또는 파괴된 경우	기준소득월액의 3.9배
		주택의 1/2이상 소실․유실 또는 파괴된 경우	기준소득월액의 2.6배
		주택의 1/3이상 소실․유실 또는 파괴된 경우	기준소득월액의 1.3배

□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인				공무원연금공단(지부)					해당 지방자치단체
	급여 청구 (국가직 공무원)				▶	청구내역 확인․심사
	▲		결과통보(지급․부지급)
	급여 청구 (지방직 공무원)									▶	청구내역 확인․심사
	▲					결과통보(지급․부지급)

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」

			공무상요양기간연장승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.)									(앞 쪽)
												처리기간	12일
요양공무원		① 성 명					② 주민등록번호		-
		③ 주 소
		④ 연 락 처		전 화		( )			휴대전화
				전자우편 (e-mail)		@
		⑤ 요양승인번호
		⑥ 기승인 상병명
요양 신 청 내 용	요양기관	⑦ 병 ․ 의원명
		⑧ 주 소
	기간연장	⑨ 추가치료기간		입원	. . . ～ . . .			입원		. . . ～ . . .
					. . . ～ . . .					. . . ～ . . .
				통원	. . . ～ . . .			통원		. . . ～ . . .
					. . . ～ . . .					. . . ～ . . .
	추가상병	⑩ 추가 상병명
		⑪ 추가상병사유
※ 구비서류				1. 진단서 1부. 2. 담당의사 소견서 1부.(추가상병을 승인 신청하는 경우에 한함)
공무원연금법시행령 제31조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 공무원연금공단 이사장 귀하

접수일자		접수번호		처리기한

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤  쪽)

공무상요양기간연장승인신청서 작성방법

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ⑨란의 추가 치료기간은 치료를 연장하여 신청하고자 하는 기간으로서 진단서상 치료기간과 동일하게 기재하십시오.

3. ⑩란의 추가 상병명은 당초 누락된 상병명이나, 이미 승인받은 상병과 상당히 밀접한 상병으로서 추가로 승인을 받고자 하는 상병명을 기재하고, ‘담당의사의 소견서’를 첨부하십시오.

□ 구비서류 안내

기간연장	1. 진단서 1부 - 향후 치료의견에 치료기간 기재
추가상병	1. 진단서 1부 - 향후 치료의견에 치료기간 기재 2. 담당의사 소견서 1부

□ 유의사항 안내

국가유공자로 등록되어 국가보훈처 지청(또는 위탁) 병원에서 요양을 받거나, 공무원연금법에 의한 장애등급 결정시에는 공무상요양기간 연장승인을 받을 수 없습니다.

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				연금취급기관					공무원연금공단
	기간연장 신청 (추가 상병)									▶	신청내역 확인․심사
	▲
											▼
							결과 통보				요양자문의사 자문 (연장승인 여부 결정)

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」