[별지 제4호서식]														(앞쪽)
신상변동 신고서													처리기간
													1일
보훈번호		5ㆍ18민주유공자‧특수임무수행자와의 관계			성 명			주 소
								(전화: )
변동내용	사망 또는 국적을 상실한 경우, 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 경우			5ㆍ18민주유공자‧특수임무수행자와의 관계				성 명	사 유		사유 발생일 또는 소멸일
	예우의 정지 또는 법 적용 대상 배제 사유가 발생한 경우
	1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 행방불명 사유가 소멸된 경우			성 명				행방불명일	소재확인일		비고
	성명ㆍ주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우, 보상결정 또는 기타 지원금 지급결정이 취소된 경우, 재심의 결과 법 적용 대상자 구분의 변동이 생긴 경우			개명				그 밖의 변동
				구 성명			신 성명	변동 전	변동 후			변동 사유
「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」 및 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」에 따라 위와 같이 신상변동을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장			귀하
보훈지청장
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒤쪽)
구비서류																							수수료
																							없 음
신고인 제출서류																			담당 공무원 확인사항
1. 사망한 경우: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 경우: 제적 등본, 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 외국국적 취득사실을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 5ㆍ18민주유공자의 유족(가족) 또는 특수임무수행자의 유족등에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 경우: 제적 등본, 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 5․18민주유공자예우에 관한법률 제66조제2항, 제67조제1항제1호부터 제3호까지 또는 같은 조 제2항의 어느 하나에 해당하는 자가 된 경우, 특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률 제79조제2항, 제80조제1항부터 제3호까지 또는 같은 조 제2항의 어느 하나에 해당하는 자가 된 경우 : 판결문 등본 1통 5. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 행방불명 사유가 소멸된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통(주민등록표 등본에 의하여 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 6. 성명ㆍ주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 제적 등본, 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통(주민등록표 등본에 의하여 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 7. 선순위자의 사망ㆍ국적상실 등으로 인하여 선순위자의 변동이 생긴 경우: 사진(3센티미터×4센티미터) 1장 8. 그 밖의 변동사항이 생긴 경우: 변동 사실을 증명할 수 있는 서류 1부																			주민등록표 등본 ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 주민등록표 등본을 첨부하여야 합니다.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
접수	연월일				번호		결재		담당자					주무				과장				(지)청장
	. . .
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리사항		신고인											처리기관(담당부서)
													보훈(지)청(신상변동 신고 담당부서)
			신고서 작성													▶	접수
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			통보							◀							기록정리