[별지 제〇호서식] (앞 면)
청산종결신고서						처리기간
						즉시
청산법인	① 법인명칭
	② 법인소재지		③ 법인 전화번호
	④ 청산인 성명		⑤ 청산인 주민등록번호 (외국인등록번호)
	⑥ 청산인 주소		⑦ 청산인 전화번호
⑧ 청 산 연 월 일
⑨ 청 산 취 지
「민법」제94조와 「○○소관 비영리법인의 ○○에 관한 규칙」제○조에 따라 위와 같이 청산 종결을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) ○○○ 귀하
					수수료
					없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인			처리기관
			주무관청
	신고서 작성			▶	접 수
					▼
					확 인
					▼
					결 재