<별지 제21호>

1. 상  호

■ 첨부서류

1-1. 정관(이에 준하는 것을 포함한다) 1부

1-2. 법인등기부등본(행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우) 1부

1-3. 발기인총회, 창립주주총회 또는 이사회의 의사록 등 설립 또는 인가신청의 의사결정을 증명하는 서류 1부

2. 본점과 지점, 그 밖의 영업소의 소재지 및 연락처

■ 첨부서류

2-1. 본점과 지점, 그 밖의 영업소의 위치․연락처와 명칭을 기재한 서류

3. 대표자 및 임원

임원수 :    명(상근:   명, 비상근:   명)

직위	성명	주민등록번호	소유주식수 (비율)	주요 경력	상근 여부	담당 업무	전문인력 여부	결격사유 해당여부

기재상의 주의

1. 상근여부에는 상근 여부 및 등기 여부를 기재한다.

2. 결격사유는 법 제24조 각 호의 사유를 말한다.

■ 첨부서류

3-1. 대표자 및 임원의 이력서 및 경력증명서(신원조회 관련서류 포함)

3-2. 법 제24조의 결격요건에 해당되지 않음에 관한 확인서 및 증빙서류 각 1부

4. 재무에 관한 사항

■ 첨부서류

4-1. 최근 3개 사업연도 재무제표와 그 부속명세서(설립 중인 법인은 제외, 최근 3개 사업연도의 재무제표가 없을 경우 설립일로부터 최근 사업연도까지의 재무제표 및 그 부속명세서) 1부

4-2. 감사보고서등 자기자본을 확인할 수 있는 증명서류 1부

※ 최근 3개 사업연도의 재무제표에 관한 감사보고서를 제출하는 경우 3-1.의 서류를 제출하지 아니할 수 있다.

5. 사업계획에 관한 사항

■ 첨부서류

5-1. 업무개시 후 3개 사업연도의 사업계획서(추정재무제표를 포함한다) 및 예상수지계산서 1부

5-2. 합작계약서 또는 이에 준하는 서류(외국인과의 합작을 통하여 자금중개업을 영위하고자 하는 경우에 한함) 사본 1부

자금중개업무 인가신청서

6. 인력과 전산설비 등의 물적 설비에 관한 사항

- 전문인력의 명단(성명, 주민등록번호, 주요경력, 전문자격내용 등)

- 시설계획(사무공간 배치계획, 전산설비 내역, 보안설비 및 보완설비 등)

■ 첨부서류

6-1. 전문인력의 경력증명서(신원조회 관련서류 포함) 및 자격 확인 서류 각 1부

6-2. 사무공간, 전산설비 등의 임차계약서 사본 및 부동산등기부등본 등의 서류 1부

7. 대주주에 관한 사항

성명(명칭)	국적	주민등록번호 (사업자등록번호)	소유주식수	지분율(%)	신청인과의 관계

기재상의 주의

1. 대주주는 법 제12조제2항제6호가목의 대주주를 말함

2. 신청인과의 관계는 최대주주, 최대주주와 특수관계인인 주주, 주요주주 여부를 기재한다.

■ 첨부서류

7-1. 인가신청일(인가업무 단위를 추가하기 위한 인가신청의 경우에는 최근 사업연도말) 현재 발행주식총수의 100분의 1 이상을 소유한 주주의 성명 또는 명칭과 그 소유주식수를 기재한 서류

7-2. 대주주가 법 제355조제2항제6호의 요건을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 각 1부

8. 그 밖의 업무수행에 관한 사항

■ 첨부서류

8-1. 추진일정을 기재한 서류 1부

8-2. 그 밖에 신청사실의 타당성을 심사하기 위하여 필요한 서류

※ 영문제출가능서류는 영문, 국문서류를 함께 제출

｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제355조제1항에 따라

위와 같이 인가를 신청합니다.

년    월    일

신청인(대리인)                       서명  또는  인

금융위원회 위원장 귀하