2009년 국민기초생활보장사업 안내 [서식6호 - 공통서식]

□ 해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □장제급여										처리기간
										4일 이내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)						급여지원 대상자와의 관 계
	주 소 (시설소재지)		(전화 : )
지급계좌	금융기관명			예금주			계좌번호
해산자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일		해산원인				□ 출산 □ 사산
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일		사망원인
복지대상자로서 (해산급여, 장제급여)를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장 ․ 군수 ․ 구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 1부 2. 장제급여 신청자 - 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부

※ 해산․장제급여 지원신청으로 출생․사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생․사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록  반드시 출생․사망신고를 해주시기 바랍니다.

210㎜×279㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))