○ 신청자 제출(공통)
- 지원 신청서(개인정보제공동의서 포함) 1부
- 진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함)
ㆍ‘임상적 추정’ 진단의 경우에도 질병명 및 질병코드 포함 시 인정 가능
- 입·퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부
ㆍ입·퇴원확인서는 입원횟수별로 제출. 단, 진단서 상에 각각의 입·퇴원 진료기록이 모두 기재된 경우에는 생략 가능
- 주민등록등본 1부*
- 지원금 입금계좌통장 사본 1부(지원대상자 명의)
- 신청인 신분증(본인 확인용)
* 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
○ 해당자 제출(추가)
- (등본상 출생 확인 불가시) 출생보고서 또는 출생증명서 1부
- (사산) 사산증명서 1부(해당 내용을 적시한 의사진단서로 대체 가능)
- (대리신청) 위임장, 위임자 신분증 사본, 수임자 신분증(본인확인용)
- (필요시) 가족관계증명서,- 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부*
- 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능
* 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
'20년 고위험임산부의료비지원 신청서식.hwp
