산업재해보상보험및임금채권보장서식규정

제정 1998. 7. 9  규정 제104호

개정 1999.11.29  규정 제149호

개정 2000. 4. 8  규정 제156호

개정 2000. 6.30  규정 제163호

개정 2001. 9.18  규정 제196호

제 1 장  총    칙

제1조(목적) 이 규정은 산업재해보상보험법에 의한 산업재해보상보험사업의 수행과 임금채권보장법에 의한 부담금 기타 징수금의 납부·징수와 관련하여 산업재해보상보험법령을 준용하는 경우에 있어서 각각의 법령에 근거한 필요한 서식을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 인용) 이 규정에서 임금채권보장법(이하 □임채법□이라 한다) 제14조와 동법 시행령 제21조에서 산업재해보상보험법 및 동법 시행령의 관련조문을 준용하는 경우에 임채법 및 동법 시행령에 의한 용어를 인용한 것으로 본다.

제2조의2(기준임금적용신고서) 산업재해보상보험법시행령(이하 □산재령□이라한다.)제2조의2제1항제3호 및 산업재해보상보험법 시행규칙(이하 □산재규칙□이라한다.)제2조의2제2항의 규정에 의한 기준임금적용신고서는 별지 제1호서식에 의한다.(신설 2000. 6.30.)

제3조(대리인신고서) 산재령 제13조의 규정에 의하여 대리인을 선임 또는 해임한 때의 신고서는 별지 제2호서식에 의한다.

제 2 장  보험가입자

제4조(보험관계성립신고서) 산재령 제16조제1항의 규정에 의한 보험관계성립신고서는 산업재해보상보험법(이하 □산재법□이라 한다) 제7조제1항의 규정에 의한 사업주의 경우에는 별지 제3호서식에, 산재법 제9조제2항의 규정에 의한 사업주의 경우에는 별지 제4호서식에 의한다.

제5조(보험가입신청서) 산재법 제7조제2항의 규정에 의한 보험가입신청서는 별지 제5호서식에 의한다.

제6조(해외파견자보험가입신청서) 산재규칙 제90조의2제1항의 규정에 의한 해외파견자보험가입신청서는 별지 제6호서식에 의한다.

제6조의2(중소기업사업주보험가입신청서) 산재규칙 제90조의4제1항의 규정에 의한 중소기업사업주보험가입신청서는 별지 제7호서식에 의한다.(신설 2000. 6.30.)

제6조의3(중소기업사업주 특수건강진단요구서) 제6조의2의 규정에 의한 보험가입신청 중소기업사업주가 분진, 진동, 납, 유기용제 관련 업무 종사자인 경우 산재규칙 제90조의4제2항의 규정에 의한 특수건강진단요구서는 별지 제7-2호서식에 의한다.(신설 2000. 6.30.)

제7조(하수급인보험료납부인수승인신청서) 산재법 제9조제1항 단서 및 산재령 제14조의 규정에 의한 하수급인보험료납부인수승인신청서는 별지 제8호서식에 의한다.

제8조(하수급인의 의무불이행 연대책임각서) 제7조의 규정에 의한 하수급인 보험가입자 인정승인 신청시 첨부하여야 하는 각서는 별지 제9호서식에 의한다.

제9조(동종사업일괄적용승인신청서) 산재법 제9조제3항 및 산재령 제15조제2항의 규정에 의한 동종사업일괄적용승인신청서는 별지 제10호서식에 의한다.

제10조(동종사업일괄적용사업개시신고서) 산재법 제12조제2항의 규정에 의한 동종사업 일괄적용사업의 사업주가 사업개시시 신고하는 동종사업일괄적용사업개시신고서는 별지 제11호서식에 의한다.

제11조(동종사업일괄적용해지승인신청서) 산재법 제9조제4항 및 산재령 제15조제4항의 규정에 의한 동종사업일괄적용해지승인신청서는 별지 제12호서식에 의한다.

제12조(보험관계·사업개시필통지서) 제9조의 규정에 의한 승인신청에 대한 통지, 제10조의 규정에 의한 신고에 대한 신고필통지 및 산재령 제16조제3항의 규정에 의한 보험관계성립통지는 별지 제13호서식에 의한다. 제9조의 규정에 의한 통지의 경우 동 서식중 □보험관계□는 □동종사업일괄적용□으로 본다.

제13조(해외파견자보험관계성립통지서) 산재규칙 제90조의2제3항의 규정에 의하여 공단에 해외파견자의 보험가입 승인여부를 결정·통지하는 해외파견자보험관계성립통지서는 별지 제14호서식에 의한다.

제13조의2(중소기업사업주보험관계성립통지서) 산재규칙 제90조의4제4항의 규정에 의하여 공단이 중소기업사업주의 보험가입승인여부를 결정·통지하는 중소기업사업주 보험관계성립통지서는 별지 제15호서식에 의한다.

제14조(보험관계소멸신고·신청서) 산재령 제16조제1항의 규정에 의한 보험관계소멸신고·신청서는 별지 제16호서식에 의한다.

제15조(보험관계소멸통지서) 제11조의 규정에 의한 해지승인신청에 대한 통지 또는 산재령 제16조제3항의 규정에 의한 보험관계소멸통지서는 별지 제17호서식에 의한다. 제11조의 규정에 의한 통지의 경우 동 서식중 □보험관계소멸□은 □동종사업일괄적용해지□로 본다.

제 3 장  보험급여

제16조(요양·보험급여결정통지서) 산재령 제29조제1항 및 산재규칙 제14조의 규정에 의한 요양신청에 대한 결정통지 또는 산재령 제24조제2항의 규정에 의한 보험급여의 지급여부 등에 대한 결정통지와 산재법 제52조의 규정에 의한 보험급여 지급제한 등에 대한 결정통지는 별지 제18호서식에 의한다.

제16조의 1(산재보험카드) 제16조의 결정통지 사항중 최초요양, 재요양 및 요양연기에 대한 승인결정통지는 별지 제18-1호 서식에 의한다.

제17조(연금증서) 산재령 제24조제3항의 규정에 의한 장해보상연금 또는 유족보상연금의 수급권자에게 교부하는 연금증서는 별지 제19호서식에 의한다.

제18조(평균임금증감신청서·평균임금자동증감신청서) 산재법 제38조제3항 및 산재령 제25조제2항의 규정에 의한 평균임금증감신청서는 별지 제20호서식에, 산재령 제25조제1항 별표 1의 제1호 단서의 규정에 해당하는 근로자, 장해보상연금 또는 유족보상연금 수급자가 동 별표 제2호의 평균임금증감방법에 의하여 자동증감 신청시 제출하는 평균임금자동증감신청서는 별지 제21호서식에 의한다.

제19조(평균임금증감결정통지서) 제18조의 규정에 의한 평균임금증감신청에 대한 결정통지는 별지 제22호서식에 의한다.

제20조(업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서) 산재법 제38조제5항 및 산재령 제26조제4항의 규정에 의한 업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서는 별지 제23호서식에 의한다.

제21조(근로자실종·사망확인신고서) 산재령 제27조제4항의 규정에 의한 근로자실종·사망확인신고서는 별지 제24호서식에 의한다.

제22조(근로자실종·사망확인신고서접수통지서) 제21조의 규정에 의한 근로자실종·사망확인신고에 대한 접수통지는 별지 제25호서식에 의한다.

제23조(근로자생존확인·생환신고서) 산재법 제39조제2항 및 산재령 제27조제5항의 규정에 의한 근로자생존확인·생환신고서는 별지 제26호서식에 의한다.

제24조(보험급여반환통지서) 산재령 제27조의 규정에 의한 보험급여반환통지는 별지 제27호서식에 의한다.

제25조(요양신청서) 산재령 제29조제1항의 규정에 의한 요양신청서는 별지 제28호서식에 의한다.

제26조(요양연기·기타신청서) 산재법 제40조제1항의 규정에 의한 요양급여를 받고있던 자가 요양기간의 연장 또는 요양에 관한 기타사항을 신청하는 신청서는 별지 제29호서식에 의한다.

제27조(요양비청구서) 산재법 제40조제2항 단서 및 산재령 제29조제3항의 규정에 의한 요양비와 산재법 제40조제4항제5호 및 제6호의 규정에 의한 간병 및 이송(통원) 등에 소요된 비용중 부득이 피재근로자가 부담한 비용의 청구는 별지 제30호서식의 요양비청구서에 의한다.

제28조(국외재해발생신고서) (삭제 2000. 6.30.)

제29조(국내요양통보서) 산재규칙 제19조의 규정에 의하여 공단이 국외에서 재해가 발생한 근로자를 국내에서 요양을 받도록 보험가입자 및 당해 근로자에게 통보하는 국내요양통보서는 별지 제31호서식에 의한다.

제30조(이송비사전지급청구서) 산재령 제29조제4항의 규정에 의한 이송비사전지급청구서는 별지 제32호서식에 의한다.

제31조(이송비사전지급결정통지서) 제30조의 규정에 의한 청구에 대한 이송비사전지급결정통지서는 별지 제33호서식에 의한다.

제32조(휴업급여청구서) 산재령 제24조제1항의 규정에 의한 휴업급여청구서는 별지 제34호서식에 의한다.

제33조(장해보상청구서) 산재령 제24조제1항의 규정에 의한 장해보상일시금 또는 장해보상연금(선급금을 포함한다)을 받고자 하는 자가 제출하는 청구서는 별지 제35호서식에 의한다.

제33조의2(간병급여청구서) 산재령 제24조제1항의 규정에 의한 간병급여를 받고자하는 자가 제출하는 청구서는 별지 제36호서식에 의한다.(신설 2000. 6.30.)

제34조(유족보상·장의비청구서) 산재령 제24조제1항의 규정에 의한 유족보상일시금, 유족보상연금 또는 장의비를 받고자 하는 자가 제출하는 청구서는 별지 제37호서식의 유족보상·장의비청구서에 의한다.

제35조(장해·유족보상연금차액일시금청구서) 산재법 제42조제6항의 규정에 의한 장해보상연금차액일시금  또는 산재법 제43조제4항의 규정에 의한 유족보상연금차액일시금의 청구는 별지 제38호서식에 의한다.

제36조(유족보상연금수급권자변경신고서) 산재법 제99조제3항 및 산재령 제36조제1항의 규정에 의한 유족보상연금수급권자변경신고서는 별지 제39호서식에 의한다.

제37조(유족보상연금지급정지등 신청서) 산재령 제36조제2항의 규정에 의한 유족보상연금지급정지신청 또는 산재령 제36조제4항의 규정에 의한 유족보상연금지급정지해제신청은 별지 제40호서식에 의한다.

제38조(유족보상연금액개정신청서) 산재령 제37조의 규정에 의한 유족보상연금액개정신청서는 별지 제41호서식에 의한다.

제39조(유족보상연금결정통지서) 산재령 제36조제1항, 산재령 제36조제2항, 산재령 제36조제4항 및 산재령 제37조의 신고·신청에 대한 유족보상연금의 수급권자 변경·지급정지·지급정지해제·연금액개정결정 및 산재령 제107조2제2항의 규정에 의한 신고에 대한 장해보상연금수급권소멸통지서는 별지 제42호서식에 의한다.

제40조(상병보상연금청구서) 산재령 제38조제1항의 규정에 의한 상병보상연금청구서는 별지 제43호서식에 의한다.

제41조(폐질상태신고서) 산재령 제38조제2항의 규정에 의한 폐질상태신고서는 별지 제44호서식에 의한다.

제42조(장해·유족특별급여청구서) 산재법 제46조제1항의 규정에 의한 장해특별급여 또는 산재법 제47조제1항의 규정에 의한 유족특별급여의 청구는 별지 제45호서식의 장해·유족특별급여청구서에 의한다.

제43조(권리인낙 및 포기서) 제42조의 규정에 의한 장해·유족특별급여청구서에 첨부하는 권리인낙 및 포기서는 별지 제46호서식에 의한다.

제44조(납부서약서 및 보증서) 제42조의 규정에 의한 청구에 대하여 장해·유족특별급여 지급시 보험가입자로부터 제출받는 납부서약서 및 보증서는 별지 제47호서식에 의한다.

제45조(미지급보험급여청구서) 산재법 제50조의 규정에 의한 미지급보험급여청구서는 별지 제48호서식에 의한다.

제46조(분진작업직력확인서) 산재규칙 제47조제1항의 규정에 의하여 진폐로 인하여 요양을 받고자 하는 자가 요양신청서와 함께 제출하는 분진작업직력확인서는 별지 제49호서식에 의한다.

제47조(진폐정밀진단실시결정통지서) 산재규칙 제50조의 규정에 의한 진폐정밀진단실시결정통지서는 별지 제50호서식에 의한다.

제48조(진폐정밀진단결과통보 관련 서식) 산재규칙 제51조의 규정에 의하여 진폐정밀진단의료기관이 정밀진단실시결과 통보시 첨부하는 서류는 별지 제51호서식의 진폐정밀진단소견서와 별지 제52호서식의 재해보상에 관한 의견서에 의한다.

제49조(부당이득징수·보험급여충당결정통지서) 산재령 제47조제1항의 규정에 의한 부당이득의 징수결정통지 또는 산재령 제47조의2의 규정에 의한 보험급여충당결정통지는 별지 제53호서식에 의한다.

제50조(제3자행위에의한 재해발생신고서) 산재법 제54조제3항의 규정에 의한 제3자행위에 의한 재해발생신고서는 별지 제54호서식에 의한다.

제51조(각서) 산재법 제54조제1항 전단의 규정에 의한 제3자에 대한 손해배상청구권 대위를 위한 각서는 별지 제55호서식에 의한다.

제52조(보험급여대체지급증명서) 산재령 제49조제2항의 규정에 의한 보험급여대체지급사실의 증명을 위한 보험급여대체지급증명서는 별지 제56호서식에 의한다.

제53조(보험급여원부) 산재령 제50조제1항의 규정에 의한 보험급여원부는 별지 제57호서식에 의한다.

제54조(대체지급보험급여금지급청구서) 산재령 제49조제2항의 규정에 의한 대체지급한 보험급여금지급청구서는 별지 제58호서식에 의한다.

제 4 장  보험료·부담금

제55조(보험료·부담금대행납부승인신청서) 산재령 제52조제1항의 규정에 의한 보험료의 대행납부 또는 임금채권보장법시행령(이하 □임채령□이라 한다) 제21조의 규정에 의하여 준용하는 부담금의 대행납부를 하고자 할 때 제출하는 공사발주자에의한보험료·부담금대행납부승인신청서는 별지 제59호서식에 의한다.

제56조(보험료·부담금대행납부승인통지서) 제55조의 규정에 의한 신청에 대한 보험료·부담금대행납부승인통지서는 별지 제60호서식에 의한다.

제57조(보험료·부담금대행납부자변경사항신고서) 산재령 제52조제2항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 보험료·부담금대행납부자변경사항신고서는 별지 제61호서식에 의한다.

제58조(사무위탁서) 산재법 제58조제1항의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의하여 보험가입자(또는 사업주)가 보험사무조합에 보험사무(또는 임금채권보장사무)를 위탁하는 사무위탁서는 별지 제62호서식에 의한다.

제59조(사무조합인가신청서) 산재령 제54조제1항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 사무조합인가신청서는 별지 제63호서식에 의한다.

제60조(사무조합인가서) 제59조의 규정에 의한 신청에 대한 인가는 별지 제64호서식에 의한다.

제61조(사무조합인가내용변경신고서) 산재령 제54조제3항 후단의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 사무조합인가내용변경신고서는 별지 제65호서식에 의한다.

제62조(사무위탁(수탁)해지통지서) 제61조의 규정에 의한 사무위탁·수탁에 대한 보험가입자(또는 사업주)와 사무조합간의 해지통지는 별지 제66호서식에 의한다.

제63조(사무수탁(수탁해지)신고서) 산재령 제55조의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 사무수탁(수탁해지)신고서는 별지 제67호서식에 의한다.

제64조(사무조합폐지신고서) 산재령 제54조제3항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 사무조합폐지신고서는 별지 제68호서식에 의한다.

제65조(위탁보험가입자별 체납보험료내역서) 제64조의 규정에 의한 보험사무조합폐지신고시 등에 산재규칙 제68조제2호의 규정에 의하여 첨부하는 위탁보험가입자별 체납보험료내역서는 별지 제69호서식에 의한다.

제66조(사무조합폐지·인가취소통지서) 산재령 제56조제2항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 사무조합폐지·인가취소통지서는 별지 제70호서식에 의한다.

제67조(징수비용교부금지급신청서) 산재령 제57조제4항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 징수비용교부금신청서는 별지 제71호서식에 의한다.

제68조(사업규모별 징수금국고납부액명세서) 제67조의 규정에 의한 징수비용교부금 지급신청시 산재규칙 제71조의 규정에 의하여 첨부하는 사업규모별 징수금국고납부액명세서는 별지 제72호서식에 의한다.

제69조(징수비용교부금지급통지서) 제67조의 규정에 의한 징수비용교부금지급신청에 대한 지급결정통지는 별지 제73호서식에 의한다.

제70조(사무위탁자명부) 산재법 제61조 및 산재령 제59조제1호의 규정(임채법 제14조 및 임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 사무위탁자명부는 별지 제74호서식에 의한다.

제71조(징수업무처리기록부) 산재법 제61조 및 산재령 제59조제2호의 규정(임채법 제14조 및 임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의하여 사무조합이 작성·비치하는 징수업무처리부는 별지 제75호서식에 의한다.

제72조(보험료·부담금신고서) 산재법 제60조, 제65조제1항·제2항 및 제67조제1항의 규정에 의한 개산·증가·확정보험료 등의 신고와 임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 개산·증가·확정부담금 등의 신고는 별지 제76호서식에 의한다.

제73조(보험료·부담금신고내역총괄표) 산재법 제60조의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의하여 사무조합이 보험료·부담금 기타 징수금을 납부하는 경우에 산재규칙 제72조의 규정에 의하여 보험료·부담금신고서에 첨부하는 보험료·부담금신고내역총괄표는 별지 제77호서식에 의한다.

제74조(보험료·부담금신고내역서) 산재법 제60조의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의하여 사무조합이 보험료·부담금 기타 징수금을 납부하는 경우에 산재규칙 제72조의 규정에 의하여 보험료·부담금신고서에 첨부하는 보험료·부담금신고내역서는 별지 제78호서식에 의한다.

제75조(납부서원부) □산재령 제65조·제66조제3항 및 제71조의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 보험료·부담금의 자진납부와 산재법 제60조의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의하여 사무조합이 보험가입자(또는 사업주)로부터 수령하여 납부하는 보험료·부담금 기타 징수금의 납부는 별지 제79호서식의 납부서원부에 의한다.

□산재령 제68조제5항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 개산보험료·부담금분할납부시 최초의 납부는 별지 제79호서식에 의하고 그 이후의 납부는 별지 제80호서식에 의한다.

제76조(징수금납부내역신고서) 산재법 제60조의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의하여 사무조합이 보험가입자로부터 수령하여 납부하는 보험료·부담금 기타 징수금의 납부시 첨부하는 징수금납부내역신고서는 별지 제81호서식에 의한다.

제77조(납입고지서원부) 산재법 제65조제3항·제66조·제67조제4항·제68조제4항 및 제70조 내지 제72조의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 보험료·부담금 기타 징수금에 대한 산재법 제95조의 규정에 의한 통지(고지)는 별지 제82호서식의 납입고지서원부에 의한다.

제78조(사업장실태조사서) 산재법 제64조 및 산재령 제62조의 규정에 의한 보험요율결정 특례적용 사업장에 대한 사업실태조사서는 별지 제83호서식에 의한다.

제79조(보험료·부담금조사징수통지서) 산재법 제67조제2항 및 산재규칙 제80조의2의 규정(임채법 제14조 및 임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 보험료징수의 특례적용을 위한 보험료·부담금조사징수통지는 별지 제84호 서식에 의한다.

제80조(분할납부신청 및 충당신청) 산재령 제68조제6항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 개산보험료·부담금분할납부의 신청 또는 산재령 제74조제2항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 보험료·부담금 기타 징수금과오납액의 다음 연도 보험료·부담금 기타 징수금 충당신청은 별지 제76호서식의 보험료·부담금신고서 뒷면에 의한다.

제80조의2(대체지급보험급여금 충당신청서) 산재령 제74조제2항의 규정에 의하여 대체지급보험급여의 다음연도 보험료·부담금 기타징수금 충당신청은 별지 제58호서식의 대체지급보험급여금지급청구서 뒷면에 의한다.

제81조(개산보험료·부담금추가징수통지서) 산재령 제69조제1항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 보험요율(또는 부담금비율)인상에 따른 개산보험료·부담금추가징수통지서는 별지 제85호서식에 의한다.

제82조(개산보험료·부담금감액조정신청서) 산재법 제66조제2항의 규정(임채법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 개산보험료·부담금감액조정신청서는 별지 제86호서식에 의한다.

제83조(개산보험료·부담금감액조정통지서) 산재령 제69조제1항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 개산보험료·부담금감액조정통지서는 별지 제87호서식에 의한다.

제84조(보험료(또는 부담금)반환·충당통지서) 산재령 제74조제3항의 규정(임채령 제21조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함한다)에 의한 과오납보험료(또는 부담금) 및 보험급여 반환·충당통지서는 별지 제88호서식에 의한다.

제85조(보험급여액징수통지서) 산재법 제72조제2항의 규정에 의한 보험급여액징수통지서는 별지 제89호서식에 의한다.

제86조(독촉장) 산재법 제73조제3항의 규정에 의한 독촉장은 별지 제90호서식에 의한다.

제87조(사업장별 보험료·부담금 기타 징수금카드) 산재령 제82조의 규정에 의한 보험료 기타 징수금카드와 임채령 제17조의 규정에 의한 부담금 기타 징수금카드는 별지 제91호서식에 의한다.

제 5 장  심사청구 및 재심사청구

제88조(심사청구서) 산재법 제88조 및 산재령 제93조의 규정에 의한 심사청구서는 별지 제92호서식에 의한다.

제89조(심사결정서) 산재법 제89조 및 산재령 제96조의 규정에 의한 심사결정서는 별지 제93호서식에 의한다.

제90조(증거조사신청서) 산재법 제89조제2항 및 산재령 제97조제1항의 규정에 의한 증거조사신청서는 별지 제94호서식에 의한다.

제91조(진술서) 산재법 제89조제2항제1호의 규정에 의한 진술서는 별지 제95호서식에 의한다.

제92조(공단소속직원증표) 산재법 제74조의 규정에 의한 징수업무를 수행하는 직원에게 교부하는 직원증표, 산재법 제89조제3항의 규정에 의한 직원증표 및 산재법 제101조제2항의 규정에 의한 직원증표는 별지 제96호서식에 의한다.

제93조(재심사청구서) 산재법 제90조 및 산재령 제99조의 규정에 의한 재심사청구서는 별지 제97호서식에 의한다.

제94조(심리비공개신청서) 산재령 제103조제2항의 규정에 의한 심리비공개신청서는 별지 제98호서식에 의한다.

제95조(심리조서) 산재령 제104조제1항의 규정에 의한 심리조서는 별지 제99호서식에 의한다.

제96조(심리조서열람신청서) 산재령 제104조제3항의 규정에 의한 심리조서열람신청서는 별지 제100호서식에 의한다.

제97조(재결서) 산재령 제106조의 규정에 의한 재결서는 별지 제101호서식에 의한다.

제 6 장  보    칙

제98조(보험관계변경사항신고서) 산재법 제99조 및 산재령 제107조의 규정에 의한 보험관계변경사항신고서는 별지 제102호서식에 의한다.

제98조의2(장해보상연금수급권소멸신고서) 산재법 제99조제3항 및 산재령 제107조에 의거 장해보상연금수급권의 소멸사유에 대한 신고는 별지 제103호서식의 장해보상연금 수급권소멸신고서에 의한다.(신설 2000. 6.30.)

제99조(해외파견자보험관계변경사항신고서) 산재규칙 제90조의2제5항의 규정에 의한 보험가입승인을 얻은 보험가입자가 보험가입신청 및 승인사항에 대한 변경통보는 별지 제104호서식의 해외파견자보험관계변경사항신고서에 의한다.

제99조의2(중소기업사업주 보험관계변경사항신고서) 산재규칙 제90조의4제5항의 규정에 의한 보험가입승인을 얻은 보험가입자가 보험가입신청 및 승인사항에 대한 변경통보는 별지제105호서식의 중소기업사업주 보험관계변경사항신고서에 의한다.(신설 2000. 6.30.)

제100조(신분증명서) (삭제 2000. 6.30.)

제101조(진찰요구부) 산재법 제103조 및 산재령 제111조제4항의 규정에 의한 진찰요구부는 별지 제106호서식에 의한다.(개정 2000. 6.30.)

제102(보험급여지급일시중지·중지해제통지서) 산재법 제104조의 규정에 의한 보험급여일시중지·중지해제통지서는 별지 제107호서식에 의한다.

부    칙

제1조(시행일) 이 규정은 1998년 7월 9일부터 시행한다.

제2조(다른 규정의 폐지) 이 규정 시행과 동시에 규정 제88호 산업재해보상보험서식규정은 이를 폐지한다.

제3조(경과조치) 이 규정 시행전에 산업재해보상보험사업과 관련하여 산업재해보상보험서식규정(규정 제88호)에 의하여 작성된 각종 서류는 이 규정에 의하여 작성된 것으로 본다.

제4조(다른 규정의 개정) 산업재해보상보험요양관리업무처리규정(규정 제78호)중 다음과 같이 개정한다.

제4조제1항중 □요양담당의료기관지정신청서□를 □별지 제1호서식의 요양담당의료기관지정신청서□로 하고, 동조동항제1호 내지 제2호를 다음과 같이 한다.

1. 의료기관개요서(양방의료기관의 경우 별지 제2호서식, 한방의료기관의 경우 별지 제3호서식) 1부

2. 요양담당계약서(별지 제4호서식. 다만, 진폐요양담당및진폐정밀진단의료기관의 경우 별지 제5호서식) 1부

제5조제2항중 □요양담당의료기관지정서□를 □별지 제6호서식의 요양담당의료기관지정서□로 한다.

제9조제3항제1호를 다음과 같이 한다.

1. 요양담당계약서기재사항변경신고·신청서(별지 제7호서식)

제13조제5항중 □별지 제1호서식인 요양환자명부□를 □별지 제8호서식의 요양환자명부□로 한다.

제29조제1항중 □진료비청구서□를 □별지 제9호서식의 진료비청구서□로 하고, 동조동항제1호를 다음과 같이 한다.

1. 진료비내역서(양방의료기관의 경우 제10호서식, 한방의료기관의 경우 제11호서식) 1부

제30조제2항중 □진료비지불결정통지서□를 □별지 제12호서식의 진료비지불결정통지서□로 한다.

제32조제3항중 □진료비이의신청서□를 □별지 제13호서식의 진료비이의신청서□로 하고, 동조제9항중 □진료비이의신청에대한 심사결정서□를 □별지 제14호서식의 진료비이의신청에대한심사결정서□로 한다.

제47조제1항제1호 내지 제2호를 다음과 같이 한다.

1. 진단대장(별지 제15호서식)

2. 진폐환자등록카드(별지 제16호서식)

제48조제1항중 □진폐환자관리카드□를 □별지 제17호서식의 진폐환자관리카드□로 한다.

제5조(업무전산화 등에 따른 서식) 이 규정에도 불구하고 전자문서교환방식등 업무전산화에 의하여 처리되는 문서나 출력이 가능한 각종 대장 등의 서식은 주관부서와 협의하여 대체 또는 병행사용할 수 있다.

부    칙(개정 2001.9.18.)

제1조(시행일) 이 규정은 2001년 9월 18일부터 시행한다.

〔별지 제7호서식〕

※굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                          (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 중·소기업 사업주 보험가입신청서
처리기한 : . . .
①사업주산재보험성립번호		②사업장산재보험성립번호
사업주	③성 명		④주민등록번호
⑤자택주소	□□□-□□□		☞
사 업	⑥사 업 장 명		⑦근로자수
⑧소 재 지	□□□-□□□		☞
보험가입 신청내역	⑨보 험 료 산 정 기 준 임 금 액	원
가입대상업무	⑩업무의 구체적 내용		⑪근로시간
⑫특정업무와의 관계	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제업무
특정업무종사경력	⑬최초에 종사한 년월	년 월
⑭종사한 기간의 합계	년 월
⑮보험사무조합 번호 및 명칭		보험관계성립일	년 월 일
산업재해보상보험법 시행규칙 제90조의 4 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결 정 사 항	승인·불승인	건강진단실시기간	년 월 일부터 년 월 일까지
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
† 구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
					통지(승인·불승인)								통지서 작성
구비서류 : 없음 ※ 보험관계승인을 위하여 별도의 서류가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ②~⑮까지 기재합니다. 2. □□보험료산정기준임금액□란은 산재보험법 제105조의 4 제3항에 의거 노동부장관이 고시하는 금액을 기재합니다. 3. □업무의 구체적 내용□란에는 중소기업사업주 자신이 행하는 업무의 구체적 내용을 기재합니다. 4. ⑪□근로시간□란에는 사용근로자들의 소정 시업 및 종업시각을 기재합니다. 5. 중소기업사업주로서 행하는 업무가 □특정업무와의 관례□란의 □가□에서 □라□까지 열거된 특정업무의 각호 1에 해당하는 경우에는 그 해당하는 특정업무의 기호에 ○으로 표기하십시오. 6. □특정업무종사경력□란에는 중소기업사업주로서 행하는 업무가 □특정업무와의 관계□란의 □가□에서 □라□까지 열거한 특정업무의 각호 1에 해당할 경우로서, 당해 가입예정자가 과거에 당해 해당하는 특정업무에 종사한 적이 있을때에 당해 해당하는 특정업무에 최초에 종사한 년월 및 종사한 기간의 합계를 기재합니다. ※ □가□에서 □라□까지 열거한 특정업무의 어디에도 해당하지 않을때는 ⑫~⑭란의 기재는 불필요합니다.
유의(참고)사항 1. 산재보험 가입신청에 따라 공단이 가입승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음날부터 산재보험을 적용합니다. 2. 보험료산정기준임금은 보험급여의 산정기준이 되는 임금액 및 평균임금입니다. 3. 산업재해보상보험법 제105조의 4 제4항의 규정에 의거 체납기간중에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여의 전부를 지급하지 아니할 수 있습니다. 4. 보험에 가입한 중소기업사업주가 50인이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 당해 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.

〔별지 제10호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                          (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 동종사업일괄적용승인신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②보험사무조합번호
신청인 (보험 가입자)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□		☞
사업(장)	⑥명 칭		⑦건설 면허	종류
번호
⑧소 재 지	□□□-□□□		☞
⑨사업자등록번호		⑩법인등록번호
일 괄 적 용 승 인 신 청 사 항
건설업	전 (전) 년 도 공 사 실 적 ( 년도)	⑮당해연도( 연도) 총공사추정금액
⑪총공사실적금액 (⑫+⑬+⑭)	⑫원수급공사금액	⑬자기공사	⑭하수급인보험가입승인받은공사금액
건설업 이외의 사업	분사업(장)명	사업자등록번호	대 표 자	사업(장)소재지
사업의 종류		업종코드
산업재해보상보험법 제9조제3항 및 동법 시행령 제15조제2항 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결 정 사 항	승인·불승인	결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수	접수일자	. . .	처리	선 람
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
† 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성											□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						통지서 작성
														□
													전산입력
구비서류 : 없음 ※ 보험관계 승인 및 보험사업종류 확인을 위하여 별도의 서류가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ⑪총공사실적은 전전년도 총공사실적액(발주자가 재료지급시 싯가환산액 포함)을 말하며 원수급공사금액과 자기공사금액의 합계액을 기재함. 다만, 원수급공사중 하도급을 주어 법 제9조제1항 규정에 의한 하수급인 보험가입이 승인된 공사금액은 원수급공사금액에서 제외되며, 하수급인 보험가입승인을 받은 하수급공사금액은 포함됩니다. 2. ⑮당해년도 총공사추정금액은 이전년도 공사실적이 없는 사업장에 한해 기재함.
유의(참고)사항 1. 귀하의 사업(장)이 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 □당연적용사업(장)□인 경우 임금채권보장법의 적용을 받게 됩니다.(임금채권보장법 제3조 참조) 2. 건설업체의 경우 본사 소속 근로자가 5인 이상일 때는 별도의 사업종류 □기타의 각종사업(각급사무소)□으로 신고하여야 합니다. 3. 일괄적용 요건은 법 제9조제2항 규정을 참고하시기 바라며, 승인신청서는 당해보험년도 개시 7일전까지 신청하여야 합니다. 4. 일괄적용승인사업장은 매보험년도 개시 7일전까지 해지승인신청이 없는 한 그 이후 보험년도에도 계속 일괄적용됩니다. ※ 일괄적용사업의 사업주는 그 각각의 사업에 대하여 법 제12조제2항에 의한 사업개시신고서를 사업개시일로부터 14일이내에 공사현장 또는 분사무소 관할 지역본부(지사)로 제출하여야 합니다.

〔별지 제28호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호		③신청구분	□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피 재 근로자 (신청인)	④성 명		⑤ 주민등록번호		⑥학력
⑦주 소	□□□-□□□	☞
⑧직 종	□□□	⑨채용년월일	. . .	⑩재해발생일시	년 월 일 시
⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원·재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재) ※ 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 산업재해보상보험법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되니 예시문을 참조하여 사실대로·구체적으로 기재하셔야 합니다. 예시문 : 압출용융해작업장에서 용해로 부대설비인 공기청소기를 청소한 후 이를 배관에 조립하기 위하여 사다리를 설치하고 동료는 사다리를 잡고 재해자는 1.5m 사다리위에서 스패너공구를 사용하여 조정기 후렌지부분을 양손으로 조이는 순간 볼트에서 스패너가 이탈하면서 추락한 재해로서 불안전한 자세에서 유발됨.
어디에서 무엇을 하기 위해 (작업내용, 목적) 무엇을 사용하여 (작업도구,취급물질) 어떻게 하다가 (경위,동작, 움직임) 어떤 이유 때문에 (물적·인적 원인) 어떻게 재해를 당함	(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태 (해당번호에 ○표)	1.떨어짐(추락) 2.미끄러짐·넘어짐(전도) 3.부딪침(충돌) 4.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하·비래) 5. 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 6. 감김·끼임(협착) 7.절단 8.감전 9.폭발 10.파열 11.화재 12.무리한 동작 13.이상온도·기압 접촉 14.유해물질 접촉·중독·질식(사고성) 15.빠짐·익사 16.사업장내 교통사고 17.사업장외 교통사고 18.직업병(진폐·뇌심혈관 제외) 19.진폐 20.업무상 질병(뇌혈관·심장) 21.광산사고 22.기타
목 격 자	⑬성 명		⑭주민등록번호		⑮신청인과의관계
전 원 신 청 시	병·의원명칭		소재지	☞
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) (☞ )
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
요양 결정 사항	입 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
불인정 또는 요양기간 변경이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류	없음. 다만, 재해경위 등 사실확인을 위하여 관계인의 진술 또는 서류가 필요할 수 있습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

소 견 서 〔 □ 최초·□ 전원·□ 재요양 〕
성 명								주민등록번호
상해부위		1.두부(뇌, 두개골, 두피) 2.눈 3.귀(내·외부) 4.안면부 5.목 6.팔 7.손·손가락 8.가슴·등 9.허리 10.엉덩이 11.다리 12.발·발가락 13.복합부위 14.순환기관 15.호흡기관 16.소화기관 17.비뇨·생식기관 18.신경계통 19.복부 20.전신 21.기타
상해종류 및 상병명 (분류번호)		1.골절 2.삐임 3.요통·근골격질환 4.절단 5.베임 6.찰과상 7.타박상·진탕 8.파열·열상 9.찔림 10.화상 11.동상 12.피부병 13.전염·중독 14.질식·익사 15.내부기관 상해 16.기타
		1.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ )
재해발생일시				년 월 일 시					기존질병 및 장해상태
□초진 □재진 일시					년 월 일				통원기간중 취업가능 여부 및 시기
치료예상 기간		입 원					년 월 일 ~ 년 월 일						( )일간
		통 원					년 월 일 ~ 년 월 일						( )일간
		재가요양					년 월 일 ~ 년 월 일						( )일간
담당의사의 진료소견 (별지사용 가능)
□초진 □재진시 상태
처치 또는 처방내용
향후 장해유무
입원이 필요한 이유
전원·재요양 필요성
기타	직 업 력
	수행직무특성
	사 고 사 항
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호 명 칭 ☞ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의소견
			년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성								송	부		□	접 수						□	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재

기재요령

1. 본 신청서는 최초요양, 전원요양, 재요양신청시 구분 기재하여 신청합니다.

2. □항 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장의 최초요양 신청시 기재합니다.

3. 항은 초진 또는 재진으로 구분 기재합니다.

4. , 항은 전원신청시 희망 병·의원의 명칭과 소재지를 기재합니다.

유의(참고)사항

1. 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 됩니다.

2. 재요양신청서는 신청인의 치료종결 당시 의료기관을 관할하는 공단의 지역본부(지사)에 제출하시기 바랍니다.

3. 요양신청서는 3부를 작성하여 공단의 관할지역본부(지사), 의료기관, 소속사업장에 각 1부씩 제출합니다.

〔별지 제30호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업개시번호
피 재 근로자 (신청인)	③성 명		④ 주민등록번호		⑤직종	□□□
⑥주 소	□□□-□□□	☞
⑦채용연월일	년 월 일	⑧재해발생일시	년 월 일 시
⑨재해원인 및 발생상황	(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩재해발생 형태 (해당번호에 ○표)	1.떨어짐(추락) 2.미끄러짐·넘어짐(전도) 3.부딪침(충돌) 4.날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하·비래) 5.무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 6.감김·끼임(협착) 7.절단 8.감전 9. 폭발 10.파열 11.화재 12.무리한 동작 13.이상온도·기압 접촉 14.유해물질 접촉·중독·질식(사고성) 15.빠짐·익사 16.사업장내 교통사고 17.사업장외 교통사고 18. 직업병(진폐·뇌심혈관 제외) 19.진폐 20.업무상 질병(뇌혈관·심장) 21.광산사고 22.기타
청구내용	⑪청구구분	□요양비 □간병료 □이송료 □보조기대 □기타	상병부위 및 상병명	※ 뒷면 소견서 참조
⑫기 간	. . . ~ . . .( )일간 〔입원 ( 일), 통원 ( 일)〕
⑬산출내역(별지사용가능)
⑭청 구 액	원	⑮ 수령희망은행 및 계좌번호
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항	기 간	년 월 일부터 년 월 일까지	일간
지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
※ 구비서류 1. 청구내용에 관한 증명서 1부(본 청구서로 확인이 곤란한 경우 등 필요시에 한합니다)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

소 견 서
성 명		주민등록번호		재해발생일	년 월 일
상 병 부 위	1. 두부(뇌, 두개골, 두피) 2.눈 3.귀(내·외부) 4.안면부 5.목 6.팔 7.손·손가락 8.가슴·등 9.허리 10.엉덩이 11.다리 12.발·발가락 13.복합부위 14.순환기관 15.호흡기관 16.소화기관 17.비뇨·생식기관 18.신경계통 19.복부 20.전신 21.기타
상해종류 및 상병명 (분류번호)	1.골절 2.삐임 3.요통·근골격질환 4.절단 5.베임 6.찰과상 7.타박상·진탕 8.파열·열상 9.찔림 10.화상 11.동상 12.피부병 13.전염·중독 14.질식·익사 15.내부기관 상해 16.기타
1.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ )
기존질병 및 장해상태
요양기간	입 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일간
간병확인	간병종류	□일반간병 □철야간병 □1인이 2인이상 간병 □가족간병
간병기간	. . . ~ . . .( 일간) (*단, 회복실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)
간병 담당자	성명		주민등록번호		직업
주소		환자와의관계		간병자격	유·무
이 송 료 (통원확인)	총진료일수	. . . ~ . . .( 일간)	실통원일수
산출내역	원 (세부내용은 별지작성가능)
의 지 ·보조기대	품 명 (분류번호)		수량		회수		구입가격	원
기 타 (특수촬영등)	내 역
담당의사의 진료소견 또는 개호사유 (별지사용가능)
통원기간중 취업가능 여부 및 시기
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호 명 칭 ☞ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성								송	부		□	접 수						□	검 토
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재

〔별지 제34호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서
처리기한 : . . .
청구인	①성 명		②주민등록번호
③재해발생일	년 월 일	④청 구 구 분	□ 최초분 □ 제2회 이후분
⑤휴업급여청구기간	. . . ∼ . . .( )일간
⑥수령희망 은행 및 계좌번호	(예금주 : )
근로자 확 인	⑦휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까?	1. 예( ) 2. 아니오( )
⑧휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까?	1. 예( ) 2. 아니오( )
⑨본 재해와 동일한 사유로 사업주 또는 다른 보험에 의거 보상 또는 배상액을 받은 적이 있습니까?(있을 경우 아래 첨부서류란에 표시하고 제출하여 주십시오) ※ 첨부서류 1.합의서( ) 2.판결문( ) 3.영수증( ) 4.기타( )	1. 예( ) 2. 아니오( )
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 전화 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (전화번호 ) (휴대폰번호 ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급 결정 사항	기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간
산 출 내 역	(평균임금 : 원 전) × (지급일수 : 일) × (70/100)
지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 : 없음 1. 제2회 청구분부터는 입원요양기간에 한하여 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다. 2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다. 3. 요양기간이 아닌 기간 또는 취업한 기간에 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다. ※ 최초 휴업급여 청구시 청구내역(평균임금 산정내역) 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요할 수 있습니다.

(뒷면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
채 용 연 월 일			년 월 일			고 용 형 태 별		상용·일용
임금 지급 방법			월급·주급·일급·시급·기타 ( )			산정사유 발생연월일		. . .
산 정 내 역
임금계산기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지		계
총 일 수		일		일	일		일		일
임금내역
	합 계 액
평 균 임 금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금		원 전

※ 란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

근로형태가 특이한 근로자의 평균임금(산재보험법시행령 제25조의 2 제2항
제 1 호	임금계산기간	근로한 일수		임금총액	통상근로계수		평균임금 (/×)
	. . .부터 . . .까지
제 2 호	일 당		통상근로계수			평균임금(×)
제 3 호	당해사업장 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)
제 4 호	당해지역 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처 리 기 관
								근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송부							□	접 수						□	확 인		□	임금 등 사실확인
	□																			□
					통지								결정통지서 작성		□					결 재