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2023년 노인맞춤돌봄서비스 사업안내

노인맞춤돌봄서비스 사업안내 변경내용

붙임 서식

2023년 노인맞춤돌봄서비스 사업안내

<서식 제1호> 노인맞춤돌봄서비스 신청서

노인맞춤돌봄서비스 신청서
신청인	성명			주민등록번호
	연락처	(자 택)		주소			(등록지)
		(휴대폰)					(거주지)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√체크)
1. 개인정보 수집･이용 동의 가. 수집･이용목적 : 노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 수집항목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급여부, 기초연금 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보일체 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
2. 개인정보 제공 동의 가. 이용목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 제공받는 자 : 정부기관, 관할 지방자치단체, 노인맞춤돌봄서비스 광역지원기관 및 수행기관, 중앙노인돌봄지원기관 (독거노인종합지원센터), 한국사회보장정보원 다. 제공하고자 하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급여부, 기초연금 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보일체 라. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
3. 고유식별정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 자격에 관한 업무 나. 항목 : 주민등록번호 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
4. 민감정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 항목 : 장애, 질병 등 관한 건강정보, 상담정보 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
서비스 신청 동의									확인 (√체크)
1. 서비스의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있습니다. 2. 서비스를 신청하기 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									□ 동의 □ 미동의
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 이와 같이 노인맞춤돌봄서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인*) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청접수 처리정보	접수 경로		□ 본인 신청(대리 신청 포함) □ 외부기관 의뢰 □ 발굴(지자체, 수행기관) □ 기타 ( )
	비고 사항				처리 일자			처리자

* 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척) 및 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 등

<서식 제2호> 위임장

위임장
본인 (위임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)			휴대전화번호
	주소
대리인 (수임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)	휴대전화번호		관계
	주소
위임내용	노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청의 위임
위임자(본인)는 노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청에 관한 모든 권한을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	위임자(본인)：		(서명 또는 인)
	수임자(대리인)		(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
업무담당자 확인사항	위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류				수수료 없 음