■ 유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
해외 유전자원등의 접근ㆍ이용 절차 준수 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간: 5일
신고인	① 성명(대표자)	② 소속(법인명)
③ 생년월일(법인등록번호)	④ 연락처 (전화번호) (전자우편)
⑤ 주소(사업장의 소재지)
유전자원 제공자	⑥ 성명(대표자)	⑦ 소속(법인명)
⑧ 국가명	⑨ 연락처 (전화번호) (전자우편)
⑩ 주소(사업장의 소재지)
사전통고 승인	발급 국가	발급 기관	승인번호	승인날짜
유전자원 및 이용	⑪ 유전자원의 명칭(해당 생물종의 학명 및 일반명) ( / )	⑫수량 또는 농도([ ] 전통지식)
⑬ 목적 [ ] 상업적 [ ] 비상업적	⑭ 용도 [ ] 의약용 [ ] 화장품용 [ ] 원예용 [ ] 기타( )
⑮ 이익 공유 합의의 체결 여부 [ ] 합의 [ ] 미합의	⑯ 미체결 사유
⑰ 이익 공유 합의의 내용(합의한 경우에만 표시합니다) [ ] 금전적 이익 공유 [ ] 비금전적 이익 공유 [ ] 제3자 추후 이용에 관한 조건 [ ] 사용목적 변경에 관한 조건 [ ] 이용자와 제공자 간 보고 또는 정보 공유 조건 [ ] 분쟁 해결 절차의 귀속 관할, 준거법 및 대안적 분쟁 해결책(조정, 중재 등) [ ] 기타 ( )
「유전자원의 접근ㆍ이용 및 이익 공유에 관한 법률」 제15조제1항, 같은 법 시행령 제6조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 해외 유전자원등의 접근ㆍ이용 절차 준수 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
(소관 국가점검기관의 장)	귀하
신고인 제출 서류	1. 해외 유전자원등의 제공국으로부터 해당 유전자원등의 접근에 대한 승인을 받았음을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 상호합의조건 체결서 사본 1부(상호합의조건을 체결한 경우에만 제출합니다) 3. 주민등록표등본 또는 외국인등록 사실증명(행정정보 공동이용으로 신분 또는 소속을 확인할 수 없는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
국가점검기관의 장 확인 사항	1. 법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다) 2. 주민등록표등본 또는 외국인등록사실증명(신고인이 개인인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 국가점검기관의 장 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

작성방법

1. 신고인이 법인일 경우 ①란에는 대표자명을, ②란에는 법인명을, ③란에는 법인등록번호를, ⑤란에는 사업장의 소재지를 적습니다.

2. 제공자가 법인일 경우 ⑥란에는 대표자명을, ⑦란에는 법인명을, ⑩란에는 사업장의 소재지를 적습니다.

3. ⑪ 유전자원의 명칭란에는 특정 유전자원의 명칭이 있을 경우 그 명칭과 함께 해당 생물종의 학명과 일반명을 적고, 특정 유전자원의  없을 경우에는 해당 생물종의 학명과 일반명만을 적습니다.

4. ⑫ 수량 또는 농도란에는 접근한 유전자원의 수량 또는 농도를 적고, 전통지식에 접근한 경우에는 괄호안에 √표를 합니다.

5. ⑬ 목적란, ⑭ 용도란은 복수로 표기할 수 있습니다.

6. ⑯ 미체결 사유란에는 유전자원 제공자와 이익 공유에 대하여 합의하지 못했을 경우 그 사유를 간략히 적습니다.

7. ⑰ 이익 공유 합의의 내용란에는 합의에 포함된 해당 내용이 있을 경우 √표를 합니다. 이 경우 복수로 표기할 수 있습니다.

업무처리 절차

신고서 작성	□	접 수	□	서류 확인	□	처리 완료